国医大师朱良春教授辨治肝硬化腹水验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师朱良春教授辨治肝硬化腹水验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

朱良春；验案；肝硬化腹水；国医大师

肝硬化腹水是肝硬化肝功能失代偿期最常见的症状之一，是肝硬化由代偿期转为失代偿期的一个重要标志。中医根据其腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露的特征，称之为“臌胀”。其病情复杂，缠绵难愈，且易复发。其病象为水，病位在肝，病机在于肝、脾、肾三脏功能失调，肝失条达，脾失健运，肾不化水，以致气血瘀滞，湿浊壅遏，聚结腹中，发为腹水［1-2］。

国医大师朱良春教授，熟谙中医经典，通晓中医理论，勤求古训，博采众方，德医双馨，医术超群，在用中医药治疗内科疑难顽症方面验识俱丰，颇有建树。尤其是在治疗肝硬化腹水方面别具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和朱良春大师对治疗本病验案的赏析，冀以弘扬朱老诊疗经验和学术思想，传承仁术。

1 病机阐微

对于本病的成因，王琳［3］认为大多由七情内伤，情志郁结，饮酒过度，肝郁气滞或感染虫毒、疫毒而成。褚晓旭［4］等认为主要为肝脾不和，气滞水停，瘀血内结而致。卢义［5］等认为其病变主要在肝脾二脏，肝气郁结不舒，气滞日久引起血瘀，脉络瘀阻，导致臌胀的形成，而脾主健运，如脾虚失运，水湿停聚于体内，日久亦可导致气滞血瘀，发为臌胀。宋传亮［6］等认为七情郁结、饮食内伤、肝脾不和、气机失调等多种原因导致肝失疏泄，脾失运化，肾失输化而致气血瘀滞，脉络瘀阻，三焦气化失常，水湿停聚而病发臌胀。任庆林［7］认为其病变主要涉及肝脾肾三脏，肝气郁结、气滞血瘀、脾虚失运、肾阳不化是其重要病理机制。王益新［8］认为其病机主要是肝脾功能失调，气机失调等多种原因，造成肝脾脉络瘀阻，血瘀气滞，三焦气化失司，浊水积于体内形成。重在肝脾，肝郁必克脾土，脾虚运化失职则水湿停聚。姚希贤［9］认为本病病机关键属气滞血瘀，脾虚水停。肝郁气滞血瘀为本，脾虚湿盛为标。而朱良春大师认为其病机多为肝脾久损、气阴两伤，血瘀癖积，水湿停聚。本虚标实，瘀积为水是其病机特点。

2 治则探幽

对于本病的治疗，孙雯［10］认为由于本病属正虚邪实，故消除腹水是治疗“臌胀”的重要一环，但利水容易伤阴损正，最终导致脾阴虚。因此治宜采用滋补脾阴法治疗，具体应用此法时颇为棘手，因为阴虚与水湿相互矛盾，养阴则腻湿留邪，祛湿利水又伤阴损正。而脾主运化，喜燥恶湿，治疗脾阴虚，不宜一派腻润，宜投以甘淡平补之品治之，因脾阴不足，甘能补虚，脾恶湿浊，淡能避湿，甘淡之品补泻相合，既不会育阴腻滞碍脾，又不致温热助火劫津。陈磊［11］等认为治宜从病机特点本虚标实入手，分三期论治。早期从肝脾论治，以疏肝活血，健脾益气利水；中后期从脾肾论治，以健脾益肾，活血利水，或从肝肾论治，滋阴补肾，活血利水。总之，在整个治疗过程中，健脾利水是治疗本病常用之法。史井明［12］认为针对本虚标实之特征，治宜采用攻补兼施之法。而补以调补肝脾肾为主，攻则以利水、活血、行气、祛湿等为主。谢旭善［13］常分三型论治：湿热型，治以清热利湿解毒，化瘀利水，佐以疏肝；脾虚型，治以益气健脾，化瘀利水；阴虚型，治以柔肝养阴，清化渗利，攻补兼施。王前山［14］等常分四型论治。气虚型：重用益气药，使水道通调，以资化生气血，治以益气健脾，行气利水；阴虚型：治宜滋阴养血，健脾利水；肝郁血瘀型：宜用活血化瘀，行气利水之法；湿热型：治宜清热利湿以除病原，攻下逐水以治其标。乐进［15］分五型论治。脾虚气滞型：治以运脾化湿，理气行水；脾肾阳虚型：治以温阳利水；气滞血瘀型：治宜化瘀行水，通络散结；肝肾血郁型：治宜养阴清热，健脾利水；阴虚湿热型：治宜养阴而不碍湿，利水而不伤阴。王凝寒［16］等认为对于本病以脾肾阳虚为主者，治宜温补脾肾，活血化瘀，利水渗湿。吕向阳［17］认为治疗本病重在健脾活血，通络利水。现代药理研究证实，健脾活血，通络利水不仅能增加肝脏血流量，改善肝脏微循环，增强肝脏新陈代谢能力，促进肝细胞修复和再生，还可调整提高机体免疫功能，防止肝纤维病变。杨通宝［18］、马瑞红［19］等认为，从现代医学角度而言，本病是因肝硬化肝功能减退引起门静脉高压，导致脾肿大，对蛋白质和维生素的不吸收而渗漏出的蛋白液，形成了腹水症。因此，治宜从肝脾入手，以调理脾肾，健脾益气，佐以疏肝通络、活血祛瘀、清热利湿为大法。吴军［20］等认为治疗上宜补虚与泻实并重，以健脾、利湿、化瘀为大法。周双男［21］等主张以疏肝利胆，活血化瘀，清热利湿为主治疗。黄基恩［22］认为，在临床治疗上宜本着治病求本的原则，分别采用清肝、泻肝、养肝、温肝法为主而辨证论治。方福宝［23］认为，由于本病以水湿停滞为主，病位在肝脾而偏于脾，后期伤肾，所以总的治疗原则是疏肝、健脾、补肾以治本，行气、化瘀、消肿以治标，标本兼治。且在健脾、补肾、补肝之法中，健脾当为重要的一环，调补肝脾肾，脾胃是关键。王国三［24］认为，肝肾阴虚型肝硬化，病程迁延，治疗棘手，当遵益阴不增液，除湿不伤津的原则。守方常服方可取效。国医大师邓铁涛［24］认为治疗本病，宜从脾胃论治，重点掌握四点原则：肝木克土，治当实脾；理气活血，病从脾治；清利湿热，扶脾固本；滋水涵木，补益肝肾。钱英［24］认为治疗本病，初期以清利肝胆湿热，佐以活血，后期重在扶正固本，健脾益气养阴。而朱良春大师认为，本病晚期，多为正气不支，然正气之虚衰不出伤阴、伤阳两途，而温阳尚易，育阴最难。盖养阴则碍水，利水则伤阴，故治疗切忌利水伤阴，把握好利水不伤阴。

3 方药撷萃

对于本病的选方用药，王天虎［25］等常用自拟中药强肝利水汤治疗，药物组成：丹参30g，醋柴胡15g，赤芍30g，鳖甲30g，黄芪30g，云苓20g，炒白术15g，车前子30g，泽泻20g，大腹皮20g，赤小豆20g，猪苓15g，白茅根100g，佛手15g，甘草5g。本方可疏肝健脾、活血化瘀、补气利水，治疗60例，总有效率为96.66%。邵世芳［26］常用行气化瘀汤治疗，药物组成：鳖甲9～12g，土鳖虫、三棱、莪术、半夏各6～12g，青皮、草果各4～8g，海藻、香附、柴胡各9g，白术、鸡内金各10～15g，生麻黄3～6g，桔梗8～15g，车前子、泽泻、茯苓各15～30g。本方可疏肝健脾补肾，理气化瘀利水。治疗60例，总有效率91.7%。程颖飞［27］常用疏肝活血汤治疗，药物组成：柴胡15g，白芍10g，陈皮12g，姜半夏10g，茯苓12g，醋鳖甲10g，丹参15g，郁金12g，红花9g，桃仁9g，泽泻15g，车前子15g，猪苓12g。本方可疏肝行气、活血化瘀、利水消肿、健脾和胃。治疗37例，总有效率为83.78%。范杰［28］等常用附子楮实汤治疗，药物组成：制附子10～15g，楮实子15g，干姜10g，桂枝10g，吴茱萸10g，黄芪30g，白术12g，汉防己12g，路路通15g，土鳖虫12g，茯苓30g，泽泻12g，猪苓20g，大腹皮20g，车前子20g。本方可温阳利水，活血化瘀，通络散结。治疗36例，总有效率88.9%。罗洪军［29］常用自拟中药方治疗，药物组成：柴胡15g，赤芍、红花各12g，当归10g，金钱草、车前子、茯苓皮各30g，鳖甲15g，大腹皮12g，丹参、山药、黄芪各15g。本方可化瘀行水，益气健脾。治疗26例，总有效率84.6%。韩雪霖［30］等常用疏肝利水颗粒治疗，药物组成：柴胡15g，郁金10g，黄芪30g，茯苓15g，白术15g，鳖甲15g，桃仁9g，猪苓15g，白茅根15g。本方可益气健脾，活血化瘀，行气利水。治疗75例，总有效率为86%。裴建峰［31］常用五苓散合鳖甲煎丸治疗，药物组成：五苓散（白术30～60g，茯苓、猪苓、泽泻各30g，桂枝6～10g）。水煎服，日一剂。鳖甲煎丸，每次3g，每日3次。一个月为一疗程。本方可理气解郁，利水除湿，逐瘀消癥，益气养血。治疗29例，总有效率93.1%。杨从鑫［32］认为脾肾阳虚者易治，而肝肾阴虚者难疗。对症见肝肾阴虚者，常用滋阴养血与利水并用，药用：生黄芪60g，北沙参20g，赤芍30g，白芍30g，郁金10g，丹参15g，茵陈15g，牡丹皮10g，生地黄10g，五味子10g，泽兰15g，白茅根30g，橘红10g，茯苓15g，猪苓10g，阿胶12g，砂仁5g，青蒿10g，生薏苡仁10g，生姜皮5g，炒厚朴12g，鳖甲30g，甘草6g，车前子10g。本方可滋补肝肾，养阴清热，健脾利湿，利水消肿。此方在临床上治疗肝肾阴虚型肝硬化腹水，疗效颇著。李国健［33］常用八珍五苓治疗，药物组成：西洋参12g，炒白术15g，炒白芍15g，川芎12g，当归12g，茯苓25g，炙甘草6g，熟地黄15g，猪苓30g，泽泻15g，桂枝10g，大腹皮12g，生黄芪30g。本方扶正祛邪，标本兼顾，治疗60例，总有效率为93.3%。李兴锋［34］用八珍汤合十枣汤治疗肝硬化腹水73例，总有效率为93.33%。段占全［35］用自拟三七白术散治疗，药物组成：三七15g，生白术35g，茯苓30g，山药30g，猪苓30g，茯苓皮、大腹皮、生姜皮各30g，桑白皮15g，陈皮10g，泽兰20g，大枣5枚，总有效率86.1%。马翔华［36］用逐水行瘀法治疗，药物组成：太子参、黄芪、赤芍、炙鳖甲、炒白术、茯苓、车前子各30g，大腹皮20g。治疗63例，总有效率为95%。王洋［37］以柴胡、山茱萸、白术、薏苡仁、鸡内金、杜仲、沉香、桂枝、茯苓皮、大腹皮、桑白皮、葶苈子、泽泻、滑石、枳壳、大黄各等份研末，用时取20g，加适量鲜葱白共捣成膏状，制成饼敷脐，外盖纱布，每日换一次，10天为一疗程，治疗肝硬化腹水89例，总有效率86.52%。而朱良春大师临证多从辨证论治入手，宗标本兼治，扶正达邪，消瘀行水之法，以自拟中药方治疗。

4 验案赏析

张某某，男，48岁。夙患肝硬化，近两月腹部逐渐膨大，下肢浮肿，形瘦神疲，纳谷不馨，溲短色黄，确诊为肝硬化腹水。肝功能：麝浊10单位，麝絮（＋），锌浊18单位，谷丙转氨酶80单位。舌质红，苔薄白，边有瘀斑。脉弦细微数。此臌胀重症也。缘肝脾久损，气阴两伤，血瘀癖积，水湿停聚所致。拟扶正达邪，消瘀行水为治。药物组成：菴闾子15g，楮实子30g，生黄芪20g，茯苓10g，泽兰15g，木防己12g，泽泻15g，赤小豆30g，白花蛇舌草30g。水煎，日一剂。连进五剂，尿量渐增，腹水渐消，纳谷较馨。原方续进15帖，腹膨足肿全消，唯肝功能尚未完全正常，续予复肝散（太子参、炙地鳖虫各30g，紫河车25g，广姜黄、广郁金、参三七、鸡内金各20g，共研细末，每服6g，日2次，食前服），以巩固善后［38］。

5 大师心法

5.1 治病求本 育阴利水从朱老调治本验案可知，病属本虚标实。实为水湿内停，虚为气阴两虚，但以阴虚为主。治宜治病求本，育阴利水。故大师在方中首先选用了菴闾子、楮实子、泽泻三味药物为方中君药。菴闾子一味，《本经》称其“味苦微寒，主五脏盛血，腹中水气，肿胀留热”，能活血行瘀，化浊宣窍，清热利水；楮实子甘寒，入肝、脾、肾三经，本品养阴清肝，又能利水气；泽泻甘淡寒归经肾、膀胱，本品气味俱薄，味甘而淡，善泻伏水，宣通湿热，能泻相火、保其阴、渗湿热、利小便、消水肿。三味合用，养阴兼有化瘀之功，利水而无伤阴之弊。瘀祛络通，水除阴复，诸证自消。

5.2 肝病实脾 培土制水经云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。脾为制水之脏，脾运不能运化水湿，水湿泛滥则发为肿满，故有“诸湿肿满，皆属于脾”之论。因此，朱良春大师在方中又配用了黄芪、茯苓这两味药物为方中臣药。黄芪味甘性温归经脾肺，本品益脾肺、补三焦、司气化、运脾气、除水湿、培上源、利水道，为补气利水之要药。茯苓味甘淡性平归经心、肺、脾、肾，本品可益脾气、促气化、泄膀胱，洁源利导以开泄州都，为补养渗湿之要药。《用药心法》：“茯苓，淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药也。味甘平补阳，益脾逐水，生津导气。”二药相伍，既可健脾益气使水湿有制，又可淡渗利湿以消水肿。脾健湿去，水除肿消，诸症自解。

5.3 利水化瘀 导邪外出水湿内停，浊毒蕴积，非淡渗逐水则肿满不除。故针对此标实之证，朱良春大师在方中又配用了泽兰、木防己、赤小豆三味药物为佐药。泽兰味苦辛微温归经肝脾，本品即可和气血、利筋脉、破宿血、消癥瘕，又可借味辛芳香，可散可行，能悦脾气，助运化，利水湿，通九窍，具有活血通络、利水消肿的作用；木防己味苦辛性寒归经肺、脾、肾、膀胱，本品药力猛峻，善走下行，能清湿热、宣壅滞、通经脉、利二便，尤以泄下焦膀胱湿热见长；赤小豆味甘酸性平归经心、脾、小肠，本品甘酸偏凉，性主下行，能益脾胃、行壅滞、除水湿、通小便、消肿满，为补中有利之渗湿药。但赤小豆一味只适宜臌胀及下肢水肿较甚者，若属脾虚所致上肢水肿明显者，又当慎用。《本草新编》：“赤小豆，可暂用以利水，而不可久用以渗湿。湿症多属气虚，气虚利水，转利转虚而湿愈不能去矣，况赤小豆走利下身之水而不能利上身之湿。益下身之湿，真湿也，用之而有效；上身之湿，虚湿也，用之而益甚，不可不辨。”三药合用，化瘀利水，舒肝理脾，通利三焦。瘀血去，肝络通，水湿除，脾气复，其病自愈。

5.4 既病防变 截断病势肝硬化腹水属疑难重症，治之不当，极易发生癌变。故朱良春大师在方中又配用了白花蛇舌草为使药。本品味苦甘性寒归经肺、肝、大肠，此药既可清热解毒，又可利水消肿。现代药理研究证明，本品对肿瘤细胞有较强的抑制作用，同时有增强机体免疫功能作用。热毒去，水湿消，何变之有？其病自失。

综上所述，可以看出朱良春大师调治此验案，辨证诊察入微，立法严谨缜密，用药巧妙精良。育阴之中寓利水之意，利水之中有滋阴之功。培土制水，实脾抑木；淡渗走下，驱邪外出；围追堵截，鬼斧神工。全方动中有静，活中有养，方药虽简，效专力宏。故如此沉疴重疾，月内竟收奇功。

［1］王桂芬，刘少杰，李文松，等．肝硬化腹水的中医药治疗概况［J］．光明中医，2011，26（2）：400．

［2］刘淑红．国医大师张琪教授辨治肝硬化腹水验案赏析［J］．．光明中医，2011，26（6）：1099．

［3］王琳．健脾利水法治疗肝硬化腹水临床观察［J］．光明中医，2010，25（9）：1648．

［4］褚晓旭．塌渍法照射法治疗肝硬化腹水30例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（22）：22．

［5］卢义．中药塌渍法治疗原发性肝癌腹水腹胀30例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（23）：21．

［6］宋传亮，霍秀杰．中西医结合治疗肝硬化腹水56例［J］．光明中医，2011，26（2）：326．

［7］任庆林．疏肝化瘀运脾利水汤治疗肝硬化腹水55例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：224．

［8］王益新．疏肝化瘀培本利水治疗肝硬化腹水40例［J］．．光明中医，2009，24（12）：2296．

［9］姚希贤，贺兴东，翁维良，等．当代名老中医典型医案集［M］．北京：人民卫生出版社，2009：847．

［10］孙雯．浅谈滋补脾阴法在治疗肝硬化腹水中的应用［J］．光明中医，2010，25（11）：2111．

［11］陈磊，杨思华．“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”在治疗肝病中的应用［J］．光明中医，2011，26（3）：468．

［12］史井明．中西医结合治疗肝硬化腹水36例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（23）：37．

［13］谢旭善．肝硬化腹水的中医药治疗［J］．中西医结合肝病杂志，2006，16（6）：377-378．

［14］王前山，俞荣青．治疗肝硬化腹水经验［J］．山西中医，1993，9（3）：6-8．

［15］乐进．论肝硬化腹水之中医论治［J］．井冈山医专学报，2001，8（60）：98-99．

［16］王凝寒，田谧．中西医结合治疗肝硬化45例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（21）：25．

［17］吕向阳．中西医结合治疗肝硬化46例［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：246．

［18］杨通宝．中西医结合治疗肝硬化腹水76例［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（8）：145．

［19］马瑞红．中西医结合治疗肝硬化35例［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：249．

［20］吴军，田谧．中药配合舒肝宁、丹参注射液治疗肝硬化120例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（17）：23．

［21］周双男，郭文忠．中西医结合治疗原发性胆汁性肝硬化30例［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（17）：48．

［22］黄基恩．清肝、泻肝、养肝、温肝法治疗肝硬化［J］．中国中医药现代远程教育，2008，6（4）：335．

［23］方福宝．肝硬化腹水的中医治疗与康复［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（1）：104．

［24］贺兴东，翁维良，姚乃礼．当代名老中医典型医案集［M］．北京：人民卫生出版社，2009：831-853．

［25］王天虎，黄志华．中西医结合治疗肝硬化腹水60例［J］．中国中医药现代远程教育，2009，7（12）：248．

［26］邵世芳．行气化瘀汤治疗肝硬化腹水60例［J］．光明中医，2010，25（6）：1022．

［27］程颖飞．疏肝活血汤治疗肝硬化腹水37例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（23）：20．

［28］范杰，黄静祎，冯幸美．附子楮实汤治疗肝硬化腹水的临床观察［J］．光明中医，2013，28（5）：936．

［29］罗洪军．中西医结合治疗肝硬化腹水的体会［J］．光明中医，2012，27（2）：331．

［30］韩雪霖．疏肝利水颗粒治疗肝硬化腹水75例［J］．中国中医药现代远程教育，2012，10（8）：120．

［31］裴建峰．五苓散合鳖甲煎丸治疗肝硬化29例［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（12）：221．

［32］王献力，杨从鑫．杨从鑫治疗肝硬化腹水经验［J］．中国中医药现代远程教育，2011，9（5）：12．

［33］李国健．中西医结合治疗肝硬化腹水60例临床观察［J］．中国中医药现代远程教育，2008，6（12）：1515．

［34］李兴锋．八珍汤十枣汤并用治疗肝硬化腹水75例［J］．实用中医内科杂志，2003，17（4）：289．

［35］段占全．三七白术散为主治疗肝硬化腹水36例疗效观察［J］．河北中医，2004，26（4）：30．

［36］马翔华．逐水行瘀汤治疗顽固性肝硬化腹水临床观察［J］．浙江中医学院学报，2004，28（6）：31-32．

［37］王洋．自拟柴胡三皮散敷脐治疗肝硬化腹89例观察［J］．实用中医内科杂志，2007，21（7）：37．

［38］吴大真，李瑶，杨建宇．国医大师验案良方·肝胆肾卷［M］．北京：学苑出版社，2010：74-75．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.004

：1672-2779（2013）-23-0007-03

吴义红

2013-10-13）