三焦运化水湿除痰消饮功能的探讨

张丽瑛 蔡树河 李来泽

（福建中医药大学附属康复医院，福州350003）

三焦运化水湿除痰消饮功能的探讨

张丽瑛 蔡树河 李来泽

（福建中医药大学附属康复医院，福州350003）

三焦；水湿；除痰；消饮；中医基础理论

从三焦的经典论述入手，探讨了三焦之内涵与外延，主要从三焦气化场所，三焦水液运行通道，三焦为火之道路，三焦也可生痰，三焦治痰思路等几个方面探讨了三焦运化水湿除痰消饮的功能，为临床治疗水湿痰饮从三焦入手提供了思路。

1 三焦是气的通道和气化的场所

三焦主持诸气，总司全身的气机和气化。《难经·三十难》曰：“三焦者，气之所终始也。”《难经·六十六难》讲：“三焦者，原气之别使，主通行三气。经历于五脏六腑。”《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证》：“三焦总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也；三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”［1］说明三焦是气机升降出入的通道，职司气化。若平素气血不足，心、脾、肝、肾功能失调，致气血运行受阻，气机郁滞，血随气逆，蒙闭经络，而形成上虚下实之证，又虚则清窍失荣、经络失养，因见头痛、头晕，头痛绵绵或胀痛或痛处固定不移、痛如锥刺，气短乏力，心悸，劳累则重，肢麻，肌肤不仁，甚则可见突然昏倒、不省人事、半身不遂、言语不利等症。此为三焦气化失职，气机失调所致，治宜补虚益气，斡旋三焦气机，理气活血之法为主。［2］常用方剂有补中益气汤、归脾汤、六味地黄丸、通窍活血汤、柴胡疏肝散、逍遥散、半夏厚朴汤、越鞠丸等加减。

2 三焦是水液运行的道路

《内经》言“三焦者，决渎之官，水道出焉”。《难经本旨》言，三焦为“水谷流行之关”，说明三焦有疏通水道，运行水液的作用，是水液升降出入的通路。全身的水液代谢，是由肺、脾＼胃、肠、肾、膀胱的协同作用完成的，但必须以三焦为通道，才能正常地升降出入；三焦水道不利，则肺、脾、肾等输布水液的功能难以实现［3］。若平素嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失职，或脾胃虚弱，饮食水谷不得运化，停而为湿，聚湿生痰，痰湿阻遏清阳而表现为形体肥胖，头痛昏蒙，或眩晕而头重如蒙、胸脘满闷、呕恶痰涎、食少多寐、苔白腻、脉濡滑等，甚或突然半身不遂、舌强言蹇、肢体麻木或胸闷如窒而痛、气短喘促、心悸等证。此为饮食不节或中焦素弱伤及三焦，致阳虚阴盛，水液输化失职，故而痰湿阻滞所致，治宜健脾利湿，通利三焦，输化水液。常用方剂有半夏白术天麻汤、苓桂术甘汤、五苓散、小半夏汤、理中汤、瓜蒌薤白白酒汤等加减［4］。

3 三焦为火之道路

《难经本旨》言“所谓三焦者，于膈膜脂膏之内，五脏六腑之隙，水谷流行之关，其气融洽于其间，熏蒸膈膜，发达皮肤、分肉，运行四旁。”其所谓的“其气融洽于其间，熏蒸膈膜”除言三焦气化之意外，亦及火之温煦，换言之，三焦亦为火之通道。火以炎上为特性，火性炎上须有通道，这一通道便是三焦，五脏六腑之火发挥温煦作用便是藉三焦为其通道［5］。徐灵胎在《医学源流论·君火相火论》中明确指出“三焦为火之道路”。三焦不仅为生理之火的通道，也是病理之火冲逆和引之趋下归位的通道。火之动有常则助于生生不息；火之动若失常，则可戕伤正气，进而产生疾病，此即“壮火食气”之意。如肝火上炎可致头晕胀痛，面红目赤，烦躁易怒，胁肋胀痛；肝阳上扰可致眩晕欲仆，头痛，甚则化风而见言语不利，手足麻木或突然昏倒，口眼歪斜，半身不遂等；心火上炎可致心中悸动，心胸烦热，口舌生疮；肾虚火上浮可致五心烦热，颧红耳鸣，腰膝酸痛。失常之火之所以上达头面，内灼脏腑，外蒸肌肤，均借助三焦为其通道。那么，治疗火逆上冲的疾病，理当循三焦以调理脏腑阴阳气血平衡而引火下降，使之复归其位。如龙雷之火僭越上逆应引其潜藏入真水之中，即所谓“引火归源”，引火下趋之道乃为三焦。若素体心肝火盛，或郁怒所伤，肝失疏泄，肝阳上亢郁而化火，或火盛伤阴，肝失濡养，或肾水不足，水不涵木，导致肝肾阴亏，肝阳上亢，均可上扰清空而见头胀痛而眩，胸痛心悸，面红目赤，口苦，苔黄，脉弦滑。严重时由情志所伤，肝阳暴动，引动心火，风火相煽，气血上逆，横窜经络，蒙闭清窍，引起突然昏仆，半身不遂等。治宜清利三焦，滋阴潜阳泻火，熄风降逆平亢。常用方剂有生脉散、大补阴丸、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤等加减［6］。

4 三焦也可生痰

《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《难经·三十八难》：“三焦”主持诸气，是人身之气、血、津、液、精运行出入的通道。一旦三焦气化失常，或是闭寒不通，水液则无法正常运行，聚而生痰。巢氏早在《诸病源候论中》就提到“诸痰者，皆由血脉闭塞”。《圣济总录》中也有相关的记载：“三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮，为病多端。”所以古今医家皆知，人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的代谢、痰的生成与津液流通所经过的部位都密切相关。综合上述诸家理论可见“脾为生痰之源”仅仅是突出产生痰的一方面而已。故临床治疗痰病时，不可拘泥于此，应具体问题具体分析，不要只着眼从脾论治，而应旁及其余相关脏腑，才能药到病除［7］。

5 三焦也可治痰

以三焦立论治痰大家中表述清晰，临床疗效显著的是傅青主［8］上焦治痰法。傅青主认为初病之痰多在上焦，即“伤风咳嗽吐痰是也”，其认为，上焦之痰，原在胃中，不在肺，去其胃中之痰，则肺金自然清肃，又何至火之上升哉？盖痰由湿生，而湿之所成又责之于脾胃。脾胃内伤，则升降失常，清不升浊不降，水湿内停于胃，滞而成痰，由肺而出。是故上焦之痰，原在胃中而不在肺。傅青主用药立方：半夏一钱，陈皮一钱，花粉一钱，苏子一钱，茯苓一钱，甘草一钱，水煎服。该方半夏、陈皮、茯苓、甘草和胃化痰，苏子肃肺化痰，花粉甘润化痰，以此肃消初生之痰，在胃不在肺，治本除标。

中焦治痰法。已病之痰，痰在中焦。痰之所生，缘由脾失健运之职，水湿不运，滞而成痰，色黄者，火已退也，白者，火正炽也。正炽者用寒凉之品，将退者用祛逐之味。已病之痰，久郁中焦必化热而成热痰。故痰黄者，为其热盛而渐退之兆也，治疗时，健脾化湿，不治热而热自退也，犹如“釜底抽薪”故曰“无火不必加栀子”，因为健脾去湿断其化热之源也。痰白者，郁之久而出者，渐热之兆也。故曰白者火正炽也。治疗时，则于健脾化湿中稍加清火之栀子，其意在于已化热者以清之，未化热者以御之。已病之痰必责于脾，故治疗时不管化热于否，均以健脾祛湿为根本治法，健脾湿去自无痰成热生也。清·何梦瑶《医碥》中云：“……古以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。试以外感论之，余尝自验伤风咳嗽，痰随咳出，频数而多，色皆稀白，误作寒治，遂致困顿，后悟其理，方知热极所致。盖火甚壅逼，频咳频出，停留不久，故未致黄稠耳。迨火衰气平，咳嗽渐息，痰之出者，半日一口，反黄而稠，则不上壅，痰得久留，受其煎炼所致，而病亦遂愈。方知黄稠之痰，火气尚缓而微；稀白之痰，火势反急而盛也［9］。傅青主用药立方：白术三钱，茯苓五钱，白芥子三钱，陈皮一钱，甘草一钱，枳壳五分。水煎服。陈皮、枳壳行气健脾化痰，恢复其运转之机以绝后患；白术健脾燥湿合茯苓健脾祛湿，祛除已成之邪；更有白芥子宣肺化痰，不使邪在肺中久留；甘草调和诸药，有火者加山栀以清其火。

下焦治痰法。久病之痰，切不可作脾湿生痰论之。何也？盖人所病痰者，或初病，或已病，或久病。初病之痰，以上焦治痰法治之；已病之痰者，用中焦治痰法治之，若病痰久者，中上二焦治之皆不效者，则必责于肾也。盖久不愈者，未有不因肾水亏损者也。非肾水上泛为痰，即肾火沸腾为痰。肾为至阴主水之脏，宜固藏不宜妄泄。若病伤水脏之宅，肾水不安于宅而上溢，则泛上为痰，故即使脾运正常，又何耐上泛之湿久困？脾土必为所累而成痰病。张介宾在真阴论中论仲景之八味丸、钱氏之六味丸时说“使或阴气虽弱，未致大伤，或脏气微滞，而兼痰湿之邪者，则正宜用此。若精气大损，年力俱衰，真阴内乏，虚痰、假火等症，即从论补，尤嫌不足，若加渗利，如室漏厄矣”［10］。

肾为水火之脏，水火既济，阴阳互根，阴以阳为主，阳以阴为根，阴水亏乏，阳无以附，相火必上浮而为病。“火沸为痰者，加肉桂一钱”以引浮动之肾火归其住宅。“肾中之水，有火则安，无火则泛，倘人过于入房，则水去而火亦去，久之则水虚火亦虚；水无可藏之地，则必泛上而成痰矣。治之法，欲抑水之下降，必先使火之下温，当于补水之中，又用大热之药，使水足以制火，而火足以暖水，则水火有既济之美也。自不上泛为痰矣［11］。傅青主用药立方：熟地黄五钱，薏苡仁五钱，芡实五钱，山药五钱，山茱萸五钱，北五味五钱，麦冬五钱，茯苓五钱，车前子五钱，益智仁三分。水煎服。方中以味甘厚腻之熟地黄、山药、山萸肉大补肾中亏乏之水，芡实、五味酸敛以固水脏之宅，加薏苡仁、车前、茯苓以健脾胃运化之枢机，尽消已成之痰湿；稍加温补肾阴之益智仁以安下行之水。张介宾语：故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本，使根本渐充，则痰将不治而愈也。

本文从三焦功能、位置、生痰、治痰等几个方面系统阐述和总结了三焦腑与运化水湿、治痰祛痰的关系，为痰饮水湿的三焦辨证方法提供了系统的文献和理论支持。

［1］储全根．三焦功能拾遗［J］．山东中医药大学学报，1998，22（2）：110．

［2］朱萌，安冬青，马宁，等．从三焦气化失常探讨新疆冠心病秽浊痰阻证之证型特点［J］．中国实验方剂学杂志，2009，（5）：88-89．

［3］邓婧靓，刘佩，寸鹏飞，等．气化则湿亦化理论对湿疹治疗的启示［J］．四川中医，2011，29（2）：36-37．

［4］朱虹江．肺心病痰热水瘀壅塞三焦证的探讨［J］．中国中医基础医学杂志，1999，5（5）：42-44．

［5］杨祥坤，华新宇．慢性心力衰竭三焦壅塞痰瘀水停证的探讨［J］．中医药学刊，2006，24（11）：2013-2014．

［6］付红．化痰法在几种老年病中的运用［J］．新疆中医药，2006，24（4）：100．

［7］祝培勤，李辉，孙宇婷．试论脾胃与痰饮的关系［J］．中国民间疗法，2009，17（6）：3-4．

［8］黄国健．傅青主先生三焦治痰赏析［J］．山西中医，1989，5（2）：15-17．

［9］秦祥连．痰饮证治临床体会［J］．实用中医药杂志，2011，27（2）：123．

［10］付红．化痰法在几种老年病中的运用［J］．新疆中医药，2006，24（4）：100．

［11］程慎修．肾炎从三焦论治［J］．新中医，1994，26（4）：6-7．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.003

1672-2779（2013）-23-0004-03

吴义红

2013-10-17）