非酒精性脂肪肝诊治的问题及对策

邱作成 陶景明 李志钢* 闫宏宇 楼俭茹 王 智

（1新疆维吾尔自治区中医医院，新疆医科大学附属中医院，乌鲁木齐830000；2新疆乌鲁木齐市红十月职工医院，乌鲁木齐830000；3新疆医科大学2013级硕士研究生，乌鲁木齐830000）

非酒精性脂肪肝诊治的问题及对策

邱作成1陶景明2李志钢1*闫宏宇1楼俭茹1王 智3

（1新疆维吾尔自治区中医医院，新疆医科大学附属中医院，乌鲁木齐830000；2新疆乌鲁木齐市红十月职工医院，乌鲁木齐830000；3新疆医科大学2013级硕士研究生，乌鲁木齐830000）

目的 探讨非酒精性脂肪肝临床治疗中有效对策。方法结合近代非酒精性脂肪肝治疗研究现状部分问题，运用中医辨证和辨病论治结合现代药理学研究进展方法，防治非酒精性脂肪肝。结果 中西医结合防治此病有效。结论中西医结合辨证和辨病结合论治防治此病为有效对策。

非酒精性脂肪肝；西医治疗；中医药疗法

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种肝组织学改变与酒精性肝病相类似，但无过量饮酒史，又除外病毒性肝炎、药物性肝病等引起的进展缓慢脂肪肝的临床病理综合征。随着生活水平日益提高，富含脂肪类膳食过度摄入，生活行为方式转变，全球患病率日趋增高，普通成人患病率［1］约20%～33%，近20年亚洲国家NAFLD增长迅速且呈低龄化发病趋势，中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在［2］15%左右。已成为严重威胁人类健康的全球性常见病和多发病，其有效防治一直是各国临床研究的重点之一。随着NAFLD祛除病因，饮食、运动，药物治疗等诸多治法深入应用、但仍有部分患者病情常反复发作，缠绵难愈，尚并存一定的毒副作用，严重影响患者日常生活和工作效率，中医药近年治疗NAFLD研究取得积极疗效，并能部分拮抗西药副作用，协同增效。故力倡中西医结合灵活辨证，优势互补，方可有效逆转脂肪肝，临床部分患者甚或痊愈。

1 现代医学临床诊治研究中问题和对策

NAFLD包括单纯性肝脂肪变性、脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化。该病与胰岛素抵抗（IR）、脂质过度摄入代谢紊乱、促炎性肿瘤坏死因子（TN Fα）增加、动脉粥样硬化、代谢综合征、高血压病等密切相关。IR导致的胰岛素分泌过多，干预了脂质代谢特别是三酰甘油（TG）的形成过程。促进肝细胞对游离脂肪酸（FFA）高摄入，肝细胞线粒体体内氧化超载，加重TG在肝细胞内蓄积。TNFα［3］能抑制胰岛素受体（InR）和葡萄糖转移因子4（Glu T4）的活性，降低了机体对胰岛素的敏感性，影响脂代谢和糖代谢，参与NAFLD的进程。脂蛋白脂肪酶（LPL）可促进TG分解为脂肪酸和单酸甘油酯，还参与VLDL和高密度脂蛋白（HDL）之间的载脂蛋白和磷脂的转换。研究［4］显示人类LPL、肝脂酶（HTGL）及胰脂酶具有相似氨基酸序列，有共同的作用机制。TG促进动脉粥样硬化的进程与LPL［5］参与密切相关。此外与脂联素相关。

影像学诊断：规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝［6］：①肝脏近场回声弥漫性增强，回声强于肾脏；②肝内管道结构显示不清；③肝脏远场回声逐渐衰减。CT诊断脂肪肝的依据为：肝脏密度普遍降低，肝／脾CT值之比小于1.0。其中肝／脾CT比值小于1.0，但大于0.7者为轻度；≤0.7但大于0.5者为中度；≤0.5者为重度［7］脂肪肝。

综合治疗以积极治疗原发病为先，如控制高脂高蛋白饮食，糖尿病患者血糖，适度睡眠等。饮食治疗基本原则纠正营养失衡，减少碳水化合物摄入，积极倡导新鲜蔬菜等富含亲脂性物质膳食，可改善胰岛素抵抗；适度渐进地减轻肥胖体重，有助于改善肝脏纤维化和组织学指标。中等强度规律运动是降脂减肥，改善NAFLD方法之一。药物治疗中二甲双胍可改善胰岛素敏感性，抑制TNF及诱导反应，有恶心、呕吐、腹泻等，甚则诱发乳酸性酸中毒副作用，肝肾功能不全，严重高血糖者及老龄患者不宜。噻唑烷二酮类药物可改善脂肪变性、炎症及纤维化的程度，但有恶心、头痛、腹泻等症。抗氧化剂［8］水飞蓟素、还原型谷胱甘肽等，有助于减轻肝内炎症，但有恶心、头晕，烧心、昼夜节律紊乱等症。伴有高脂血症NAFLD者，则加用降脂药，谨防肝毒性，宜监测肝功，联用保肝药。熊去氧胆酸，多烯磷脂酰胆碱有一定应用前景，尚需大样本临床循证医学验证。

以上治法多数为对症治疗，尚存患者长期用药医从性差，药物副作用，病情缠绵难愈等诸多临床难题。

2 中医药证治研究问题和对策

此病属“痰饮”“痞满”“积聚”“肝癖”等范畴。正如《脾胃论》所云：“人以脾肾二气为本。”患者多因饮食不节、嗜食肥甘、感受外邪或忧虑劳倦皆可伤肝脾，致肝气郁滞，脾气亏虚，健运失司，水谷不化，湿痰内蕴，故如《格致余论》所云“人内虚，阳虚难降则气郁化痰。”。《读医随笔》日：“气虚不足以推血，则血必有瘀”。《血证论》又云“瘀血即久，亦能化为痰水。”

《难经》云：“肾者，气之所系。”《医贯》亦云：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥为痰。”《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”可知与肝、脾、肾，瘀血痰浊密切相关。

NAFLD近代病因病机共识本虚标实，即肝、脾、肾气亏虚为本，瘀血痰浊为标。现又有新进展，即气、血、痰、瘀［9］搏结瘀阻肝络，并与正气强弱密切相关；脾肾［10］亏虚，关键于肾；肝郁脾虚、虚瘀交结为主要病理特点。

多数医家基本分型为［11］肝郁气滞、痰湿阻滞、气滞血瘀、肝郁脾虚，湿热蕴结证、肝阴不足证等型外，还有医家从瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾气虚论治取得一定疗效。

治法以疏肝理气，化痰祛湿，理气化瘀，健脾化湿、化瘀通络、滋补肝肾、补气养阴、健脾补肾等比较常用。柴胡疏肝散［12］、小柴胡汤、茵陈蒿汤、温胆汤、参苓白术散、平胃散、二陈汤、膈下逐瘀汤、复元活血汤、六味地黄丸、滋水清肝饮、加味枳术汤等验方有效指导临床。

多数临床有效方剂和中药［13］有清除自由基，抗脂质过氧化，降脂保肝，改善血液循环之效。尤其高频使用丹参、三七、山楂、枸杞子、苍术、厚朴、泽泻、决明子、黄精、茵陈、柴胡、郁金、金钱草、枳壳、鬼箭羽、六月雪、地耳草、马鞭草等药，值得临床灵活辨证选用，可增强疗效。此外，针灸治疗，穴位疗法，综合应用亦可协同增效。

西药起效迅捷，尚存药物副作用，病情易于反复等不足；中医药通过多环节，多靶点清除自由基，抗脂质过氧化，降脂保肝，改善血液循环之效。故力倡中西医辨证和辨病灵活结合，优势互补，方可有效逆转中重度脂肪肝，临床部分患者甚或痊愈。

兹举一例，以飨读者。赵某，男46岁，因“胁痛伴头晕一年加重一周”而就诊。患者诉一年前食肉后诱发胁痛，头晕，去新疆军区总医院血脂分析检测，TC7.8mmol／L，G5.2mmol／L。B超：重度脂肪肝。诊断混合性高脂血症，脂肪肝。予以“辛伐他汀”，“非诺贝特”“熊去氧胆酸”“水飞蓟素”等药口服，时轻时重，此次发病一周前饮酒食肉诱发加重，再至新疆自治中医医院做血脂分析检测TC8.6mmol／L，TG7.6mmol／L，CT：重度脂肪肝。口服上述药物效果不显而就诊。症见：胁肋胀痛，口干、口苦，头晕，周身困重，胸脘痞满，呃逆纳少，大便溏，小便黄。舌质暗红，苔薄黄腻，脉弦。西医诊断：混合性高脂血症，重度脂肪肝。中医诊断：脂浊，肝癖。予以清热利湿，活血化痰方：青蒿15g，黄芩6g，法半夏9g，竹茹6g，橘红6g，枳实9g，茯苓15g，香橼9g，鬼箭羽15g，六月雪9g，地耳草12g，白芥子15g，葛根12g，6剂水煎服后，胁痛、头晕、口干、口苦症减，惟胃纳欠香，上方加神曲12g，以加强醒脾消食。后随证更方3月诸症消，复查血脂分析检测TC4.6 mmol／L，TG 1.56mmol／L，CT：肝脏示正常。

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Problems and Strategies of Diagnosis and Treatment of NAFLD

Qiu Zuocheng1Tao Jingming2Li Zhigang1✫Yan Hongyu1Lou Jianru1Wang Zhi3
（1 Xinjiang Uygur Autonomous Region Hospital of Traditional Chinese M edicine,The Fourth A ffiliated Hospital of Xinjiang M edical University, U rumuqi,830000,China；2 Xinjiang U rumqiRed OctoberWorkers Hospital,U rumuqi,830000,China；3 Postgraduate Student of 2013 Grade,Department of Gastroenterology,XinJiangmedical University,U rumuqi,830000,China）

Objective To explore the effective countermeasures of NAFLD in the clinical．MethodCombining with the current status of NAFLD treatment，we utilize TCM syndrome differentiation and disease differentiation theory combined with modern pharmacology to explore the prevention and treatment measures for NAFLD．ResultsTraditional Chinese and western medicine iseffective in treatment of NAFLD．ConclusionsCombining Traditional Chinese and western medicine syndrome differentiation are effective in treatment of NAFLD．

NAFLD；Western medicine treatment；Traditional Chinese medicine therapy

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.23.119

：1672-2779（2013）-23-0164-02

苏 玲

2013-10-10）

*通讯作者