运用“肝主疏泄”理论辨治男子不射精症

李云君，王飞，李旭，王久源

1 病因病机

祖国医学[1]认为，“疏泄”是肝的主要生理功能之一，“疏”者，通也，乃疏通、畅达之意，“泄”乃排泄、宣泄之意；肝主疏泄即肝具有疏散宣泄的功能，代表了肝脏柔和舒适的状态，既非抑郁又不亢奋，经常保持一种活泼的生机。中医基础理论认为：肝主疏泄是指肝具有保持全身气机疏通畅达，通而不滞，散而不郁的作用，例如：疏理气机，疏理气血，疏通水道，疏达脾土，疏利胆气，舒畅情志，舒畅冲任、还有疏理男子排精等。文本着重对肝失疏泄功能导致成年男子排精异常（不射精）之辨证论治，作如下探讨：

现代医学[2]以为，不射精是指性交时男子阴茎能够硬性勃起，插入阴道内并有正常的抽送动作，但无性高潮和精液射出的临床表现。占男子性功能障碍的28%，是造成不育症原因之一。不射精症属于祖国医学“精闭”范畴。古代虽无相关专题，但也有一定认识：在隋代《诸病源候论》中有“精不射出，但聚于阴头，亦无子”；唐代《千金要方》：有“能交接，而不施泄”等论述，可见古代医家早就认识到有“精闭”一症，并导致不生育这种病的存在。

随着人类科学的不断进步，近代医家将本病的病因归纳为阴虚火旺，命门火衰，阴阳两虚，湿热下注，脾肾亏虚、心肝火郁等方面。余在临证中，除见上述证型外，尚见较多患者由于生活、工作压力大，精神情志郁结，引起肝的疏泄功能失调气机郁结于下焦肝肾，“罢极之本”失用，肝的疏泄与肾之封藏互用与互相制约的关系失调，正如元代朱丹溪《格致余论*阳有余而阴常不足论》中说：主闭藏者，肾也，主疏泄者，肝也。“《灵枢*经脉》中说：肝足厥阴之脉，起于大趾从毛之际，上循足趾上廉……上腘内廉，循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……”。以上可以看出，肝失疏泄，肾封藏异常，可引起足厥阴肝之经脉进入阴器不通，气机壅滞，气血不通失养或生殖之精被瘀阻于精道内，肾的精关开合失调，故不射精也。

再从五行上看，肾属水，为肝之母；肝属木，为肾之子；母子具有相互滋生，促进作用，可谓“精血同源”。然肝主疏泄功能正常，必须以肝藏血充足为前提，今肝气郁而失疏，宗筋失用，血液不能充盈于阴器故也，肾精同时受累失充，母病及子，精血郁滞而枯竭，故难有精液射出；若此时肺金不虚，暂不能侮木，尚能肃降输布精气于木；土未虚尚未反侮于水，后天之水谷精气可资助肾水，故阴器上源未绝，乃能勃起；然而此时阴器下源之脉络受肝郁而瘀滞，精闭不能出耳。

综上所述，可以看出，肝失疏泄与发生精闭的关系十分密切，这种病变首先是肝郁引起足厥阴肝经气机瘀滞，气滞则精瘀，进而宗筋失用，生殖之精被瘀阻于精道内，肾的精关开合失司；临床常见同房时不射精，同房后却有遗精的现象，即可以证明。再者就是肾藏精司闭藏的功能与肝主疏泄的功能之间的协调错位、临床表现出该藏时不藏，该泄时不泄。临症时结合患者全身的气血、阴阳、虚实等体质辩证，余在临床中，对精闭一症的治疗，常拟疏肝解郁法为主，佐以活血通络为辅，再根据患者身体的基本情况，偏于气滞血瘀者，含用少腹逐汤加减，偏于阳虚寒凝络脉合用右归饮之类，偏于精血亏虚者，用左归饮加减，同时重视精神疗法，行为疗法，局部处理等综合疗法。

2 典型病例

案例一 刘某 25岁 农民 2008年4月诊

患者既往有手淫史10年。结婚已一年余。与妻同房无射精现象，以不育前来就诊。就诊：面色无华，头昏，精神紧张，胸胁胀满，平素性情急躁、失眠多梦，性欲尚可性交时无快感，欲求一泄而不能，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。辩肝郁气滞，肾精不足之证。治疗以疏肝活血、补肾填精。方用柴胡舒肝散合左归饮加减：柴胡10克，枳壳15克，川芎 20克， 白芍20克，牛漆10克，王不留行15克，蜈蚣一条（研细末冲服），肉苁蓉15克，山药24克，鹿角粉1克冲服，山茱萸15克瞩服十剂，并瞩戒烟酒及辛辣食物，消除紧张、焦虑情绪；女方应理解配合和鼓励，不能向男方提出射精要求，更不可责怪和埋怨，以切实消除男方的紧张心理，利于射精功能恢复。一月后复诊，精神爽快，胁胀消除，睡眠改善，同房已能射精继续用左归饮加五子衍宗丸加减，瞩再服14剂，以善其后，家人半年后来报妻子已怀身孕。

按：本例患者系肝失疏泄而郁结。既往有手淫史耗伤肾精，致真阴虚空，加之肝郁气机闭阻于精道，故同房时难有精液射出。方投柴胡疏肝散疏理气机，令气血调和，精道得通；更配合左归饮补其耗伤之肾精，特别是配合情志调理疏导，标本兼治，通补结合，精窍通则自能射精。

案例二 徐某 30岁 退伍军人 2009年5月诊

患者退伍回家后忙于个体烟草经营。性格常急躁。结婚已三年妻子未孕。否认婚前有手淫史。婚后同房不射精，无性快感，同房后偶有遗精伴有痛涩感，其精液粘稠如块状，舌质偏暗红，边有瘀点，脉弦细涩。此为肝气郁结，精道瘀阻之证。治以疏肝解郁，化瘀通络，予柴胡疏肝散合少腹逐瘀汤加减，药用：柴胡10克，枳壳15克，白芍15克，川芎15克，佛手10克，小茴香10克，干姜15克，延胡索15克，当归10克，蜈蚣1条（研细末冲服 ），黄精15克，熟地15克，紫河车2克碾末冲服，服上方加减15剂后，射精恢复正常，瞩服右归饮合五子衍宗丸加减一月，巩固治疗，一年后喜得一子。

按：肝主疏泄，肾司封藏；二者藏泄互用，相辅相成，互相制约，今肝疏泄失职，肾封藏开合失度，故见同房时不射精，同房后反有遗精。本例患者证属肝气郁结，精道瘀阻。方用柴胡疏肝散疏通肝郁之气，少腹逐瘀汤化瘀通其精道，气机畅达，精淤得通，开合恢复而愈。

案例三 杨某 43岁 干部 2010年3月诊

患者性格平素偏于内向，抑郁不乐，近三年性功能低下，一月中同房不足2次，阴茎疲软，多数时候同房不射精，偶有梦遗。诊时见：面色萎黄，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，活动稍多易出汗，脘胁胀，纳食欠佳，大便稀溏，日两次，舌质淡，苔薄白，脉沉弱，证属肝郁气滞，脾肾阳虚。治与疏肝理气，健脾温肾。处方：柴胡10克，香附10克，白芍15克，川芎15克，西洋参10克，炒白术15克，茯苓15克，肉苁蓉15克，怀牛膝15克，鹿茸末2克（冲服），淫羊藿15克，蜈蚣一条（碾末冲服），水煎服，日一剂，上方加减调理2月余，配合调理情志，阳事已兴，房事射精恢复正常。继在夏天服用金匮肾气丸三个月，取冬病夏治之法，巩固疗效。

按：性格内向，抑郁不乐为肝失疏泄条达之候。气机郁滞必然导致气血失和，精气失充；加之脾虚运化失司，日久累及脾肾阳气虚衰，故见阴茎疲软而闭精。本例患者辩证为肝郁气滞，脾肾阳虚。初期治疗避免使用附、桂之辛燥，而采用柴胡剂疏肝，配四君健脾，肉苁蓉、鹿茸等气血肉有情之品温肾。在权衡标本缓急中，兼取“少火生气”之义。待症状改善后，予肾气丸乘胜追击，乃标本之法。纵观本案，疏理与温补同用，通温结合，温助通，通达阴器之精道，标本兼治而愈。

3 讨论

不射精的病因分为功能性和器质性两类。随着现代生活节奏变快，不射精证以及由此引起的生殖功能降低已成为一个社会问题被关注。郭连澍教 授[3]认为，正常射精由元神经主持，肝之疏泄与肾之封藏相互协调而完成；陈成博[4]等认为“本病主要由精神神志不调，以致肝气郁结，疏泄失常精气开合不利，不能射精…..”；王良生[5]认为“精旺则有精可射，责之肝血肾精，在于脾气充养，…..精道通畅，如何床容宽阔，无阻畅通，力强，有力可发，精水要涌入精道，必赖喷灌之力…..”；李相如[6]等认为“欲促射精，多用“疏”、“导”、“调”三法。通过本人的临床观察，本病的发生以功能性病变为主，器质性病变占少数，目前尚未做统计学处理。例如大脑侧叶疾病、脊髓损伤、盆腔手术，糖尿病等器质性病变在原发病变未消除前，尚需深入研究，中西医结合有望治愈。而功能性不射精采用中医辨证治疗，疗效可靠。我们认为本病的病位在肾，病变机理核心是肾的精关开合失度，但与肝的疏泄功能密不可分，如果肝失疏泄，气机壅滞，则精窍难通，故“精不出”。其次，也有肾精开合正常，但久病或年龄偏大肾精亏虚者，随阳事旺也亦不能射精等情况。治疗中需把握中医的整体观，因人、因时、因地制宜，仔细收集“四诊”资料，辩准病变的性质、病因及部位，采用脏腑、气血、津液、三焦等多种辩证手段相结合。遣方用药丝丝入扣，其病方能因人而解。在疏肝法的运用中，需要注意到患者有肾阴不足的表现时，其肾阴不能输布上承滋养心阴，心阴（血）不足则心火偏亢，此时不慎予以疏肝药物，则心火更旺，火性炎上，致木火刑金，影响肺津清肃下降，出现肺火、肺燥、便秘等变证；再者心火向下乘水，肾精更枯竭；肾水枯，水不涵木，可致肝藏血不足，则失疏泄，气机壅滞也。所以治疗本病运用疏肝法时，切记慎用辛燥之品，以免耗伤肾精，引起心肺等多脏失调，以致病情缠绵不愈。

总之，本病的中医治疗，古代尚无专题论述，本人在临床中借鉴前辈的一些宝贵的经验，在学习中不断探索，难免有许多不足和错误，恳请同仁指正，以使中医男科学不断充实、发扬光大！

[1] 刘燕池, 宋天彬,张瑞馥,等.中医学基础理论问答[M].上海:上海科学技术出版社,1982,3:27.

[2] 徐福松.男科临证指要[M].北京:人民卫生出版社,2008,7:46.

[3] 李波,杜志杰. 郭连澍治疗不射精症经验 [J].河北中医,2011,33(11):1607.

[4] 陈成博,陈苏,张胜. 疏肝通窍法治疗功能性不射精症76例[J].浙江中医杂志,2010,45(5):343.

[5] 王良生. 通精汤加减治疗功能性不射精症临床观察 [J].中医药临床杂志,2011,23(9):786.

[6] 李相如, 刘建国,金保方,等.“徐福松教授辨治不射精症经验”[J].南京中医药大学学报, 2009, 25(1):6.