前列腺癌脑膜转移1例

张晓迪，谭煌英

（1．苏州市中医医院 肿瘤内科，苏州 215009；2．中日友好医院 中西医结合肿瘤科，北京 100029）

患者男性，58岁。2013年6月17日因“腰背部疼痛1年余，双下肢行走困难1天”入院。2011年12月因腰背部疼痛行全身骨扫描，提示：胸椎、腰椎、胸骨多发骨转移。肿瘤标记物：tPSA＞150ng/ml，f-PSA＞20.3ng/ml。前列腺MRI：前列腺形态欠规整，内外带分界不清，其内见结节影。前列腺穿刺活检提示：前列腺癌（Gleason score=9分）。后行内分泌治疗15个月后转变为激素难治性前列腺癌，2013年4月8日开始给予多西他赛化疗3个疗程。2013年6月15日患者出现下肢行走困难，呕吐，伴有头痛、头晕，左侧下肢肌力IV级，肌张力下降。巴宾斯基征（+），脑膜刺激征阴性。2013年6月18日头颅CT示：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，同侧脑室明显受压；右侧颞叶脑出血、蛛网膜下腔出血。2013年6月19日头颅MRI平扫示：右侧慢性硬膜下血肿、积液，同侧脑室明显受压。蛛网膜下腔出血。给予甘露醇脱水未见好转，意识障碍加重、昏迷，2013年6月20日行右额颞顶开颅去骨瓣减压+颅内血肿清除术。术后病理：（脑膜）低分化腺癌，考虑为前列腺癌脑膜转移；（血肿包块）纤维结缔组织及血凝块，局灶可见脉管癌栓（图1、图2见封三）。术后患者出现昏迷不醒，呼吸机辅助通气，抗感染，营养支持，术后3d病情恶化死亡。

讨论 脑膜转移瘤又称 “癌性脑膜炎”（neoplastic meningitis，NM），是指癌肿通过血液及神经周围淋巴管等向脑膜、脊髓蛛网膜下腔弥漫性转移，而脑、脊髓内并无病灶发现，是恶性肿瘤神经系统转移的一种特殊类型[1]。癌症患者约2%～25%发生软脑膜转移，在死前有神经症状和体征的患者，其比例可达到19%[2]。Chamberlain[3]指出，已明确脑膜转移的患者中，乳腺癌占27%～50%，肺癌占22%～36%，恶性黑色素瘤12%，生殖泌尿道肿瘤12%。前列腺癌脑膜转移临床实属罕见。

增强MRI为诊断NM的首选检查方法。本例患者头颅CT及MRI平扫均见硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，未发现脑膜转移性结节。当CT影像表现为脑实质转移病灶与临床症状不符或患者有颅脑症状而CT影像无器质病变时，应警惕脑膜转移，需行MRI检查证实。MRI平扫，对脑膜性转移的直接征象难以显示。增强MRI时，正常软脑膜不显示，若脑膜出现结节状强化或脑表面及脑沟、裂、池等部位软脑膜出现强化即为异常。但增强MRI对NM亦存在假阴性率。所以，增强MRI未见脑膜异常不能完全排除脑膜癌病，选择双倍造影剂及薄层扫描、增强后FLAIR图像对提高诊断率具有一定帮助[1]。另外，MRI检查对不同途径的脑膜转移具有鉴别意义。血源性脑膜转移主要表现为硬脑膜-蛛网膜或软脑膜-蛛网膜的增厚或结节，肿瘤直接侵犯脑膜均表现为肿瘤向远端延伸的由粗变细的类似“靶征”或“鼠尾征”，经脑脊液播散的脑膜转移均为沿脑蛛网膜下腔或室管膜下大小不等的结节灶[4]。

腰穿是诊断NM的主要手段。Meltze等[5]报道，CSF细胞学检查第1次阳性率为12%～38%，3次以上的阳性率为80%。认为穿刺次数增多，可提高CSF检查阳性率。

NM的治疗目的为姑息治疗。治疗手段包括局部放疗、鞘内化疗、全身化疗及脑室-腹腔分流手术。对引起症状的病灶进行放射治疗可有效改善症状，最常需要局部放疗的部位是大脑和马尾；有颅神经和神经根病变症状的患者常需要对累计区域放疗；对影像检查提示有较大病灶的区域给予放疗或对同时伴发的脑实质内转移灶进行放疗，以达到减瘤的目的。放射治疗的方式多为累及野照射，有时采用全脑照射，全脑全脊髓照射方式极少采用[6]。鞘内化疗是治疗脑脊液中漂浮的瘤细胞及软脑膜上沉积的肿块，化疗药物主要是MTX、阿糖胞苷和噻替哌，同时可合并应用IL-2，α-IFN，LAK等生物制剂;当出现广泛脑膜转移时，供应转移瘤结节的血管缺乏完整的血脑屏障，全身化疗可经过这些肿瘤支持血管渗透至肿瘤结节中[7]。主要用药为长春新碱和尼莫斯汀，二者联用可以通过血脑屏障治疗脑肿瘤及NM[8]。出现颅内高压时，注射高渗葡萄糖、甘露醇等高渗性制剂可增加血脑屏障的通透性，降低颅脑压。NM患者出现颅内压增高症状或脑室有扩大时，应行侧脑室-腹腔分流手术降低颅内压。

NM是恶性肿瘤的一个严重的并发症，预后差，致死率较高。相关文献报道，未经治疗者平均生存期为4～6周，治疗后平均生存期4个月，患者常死于进行性的神经功能破坏[9]。临床医师对NM的认识尚浅，因其病情发展迅速，临床特征缺乏特异性，未及时进行头颅增强MRI检查，容易漏诊。因此，应提高对NM的诊断意识，对其预后具有积极意义。

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[3] Chamberlain MC.Neoplastic Meningitis[J].J Clin Oncol，2005，23（15）：603～605.

[4] 张贵祥，徐朝霞，韩月东，等.不同途径脑膜转移瘤的MRI分析[J].中华放射学杂志，2001，35（1）：17-20.

[5] Meltzer CC，Fukui MB，Kanal E，et al.MR imaging of the meninges part I.Dormal anatomic features and nonneoplatic disease[J].Radiology，1996，201（2）：297-308.

[6] 田世禹.实体肿瘤脑（脊）膜转移诊治现状[J].中国肿瘤临床，2006，33（13）：777-779.

[7] Angelis LM.Diagnosis and treatment of leptomeningeal metastasis [M].Educational Book Am Soc Clini Oncol，2002，369-374.

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