抗精神病药恶性综合征1例

闫圣涛，张国虹，孙洪涛，张国强*

（1.中日友好医院 急诊科；2.国际医疗部，北京 100029）

患者男性，30岁。主因“发现精神异常2年，加重6d，发热4d”来院就诊。2年前始出现疑心被害、被监视、被跟踪，于外院诊断为“未分化型精神分裂症”。先后予以口服利培酮、盐酸舍曲林、帕利哌酮治疗，期间因病情反复先后住院3次。入院前6d出现胡言乱语、易激惹，再次在外院住院治疗，予帕利哌酮缓释片3mg/d、氟哌啶醇注射液2.5mg im Bid，2d后意识有所恢复，幻觉缓解，表现木僵状态，并出现持续高热，体温最高39.7℃，全身肌肉紧张，对症处理后体温有所下降，波动在38.5℃左右，伴粉红色皮疹，无呼吸道和消化道症状。

入 院 查 体：T 39.2℃，P 130次/min，R 32次/min，Bp 150/90mmHg；神志模糊，睁眼状态，呼之无反应，查体不合作；双瞳孔等大等圆，直径5mm，光反射存在，压眶无动作；咽部充血，双侧扁桃体及肺部查体（-）；心律130次/min，律齐无杂音；腹（-），颈部、四肢肌张力增高，肌力ⅴ级，腱反射减低，双侧病理征（-）。

辅助检查及诊治经过：（1）感染及神经系统方面：血常规、ESR、PCT、血细菌培养、胸片及头颅CT、MRI均正常；脑脊液检查（-），脑电图正常。予罗氏芬抗感染治疗无效；（2）甲状腺及免疫方面：甲状腺功能：FT3 2.03pg/ml，余正常，TPO-Ab、TG-Ab均阴性；免疫球蛋白及补体均正常；（3）横纹肌溶解方面：血生化：K 3.4mmol/L，Na 148mmol/L，LDH 875U/L，CK 21384U/L，CK-MB 162U/L，ALT 122U/L，AST 365U/L，CR83.2μmol/L。入院后即刻停用抗精神病药，予积极补液、碱化尿液及保肝治疗；血毒物分析：检测到9-羟基利培酮（浓度为0.3μg/ml），异丙嗪、氟哌啶醇（浓度为39ng/ml）；血清铁：9.1μmol/L（11～30）；加用溴隐亭2.5mg Qid、劳拉西泮0.5mg qn，患者体温恢复正常，神志逐渐清楚，并能进行简单的交流，复查血生化正常后出院。

讨论 抗精神病药恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）是一种少见却可能致命的并发症，它通常由服用抗精神病药诱发，临床表现以高热、肌强直、意识障碍、锥体外系症状、自主神经功能紊乱为特征，实验室检查特点是血肌酸激酶升高和白细胞增多。1960年Delay等研究氟哌啶醇时发现并首先报道此综合征，在服用抗精神病药患者中的总体发病率为0.01%～0.02%[1]，以年轻男性患者居多；其死亡率从上世纪60年代的76%降至目前的10%～20%[2]。

NMS的确切发病机制未明，其发生机制复杂，涉及一系列神经生化和神经内分泌系统功能失调。其可能的机制包括：阻滞中枢黑质纹状体途径的多巴胺受体、多巴胺P5-羟色胺（DAP5-HT）平衡失调假说、骨骼肌障碍假说、GABA假说、基因改变等。最近提出的神经免疫假说[3]发现在急性期反应中一些细胞因子、症状相关蛋白质和该综合征的生化改变参与发病。

NMS目前尚无统一的诊断标准，主要有影响的标准有：（1）Delay标准；（2）Levenson诊断标准；（3）Adityanjee（1988）诊断标准；（4）DSM-Ⅳ研究用NMS诊断标准；（5）应用特尔斐法的恶性综合征诊断标准的国际共识研究[4]。在临床实践中，上述标准都较为严格，精神科使用的这个标准较为实用[5]。①发病1周内使用了抗精神病药物；②高热，体温＞38℃；③肌肉强直；④具有下述症状中的3项或3项以上：（a）意识改变；（b）心动过速；（c）血压不稳；（d）呼吸急促或缺氧感；（e）CPK增高或肌红蛋白尿；（f）白细胞增高；（g）代谢性酸中毒。⑤以上症状不是由全身性疾病或者神经科疾病所致。

本例患者临床表现为发热、意识改变、肌肉强直、心动过速、呼吸急促，实验室检查有白细胞升高、CPK升高，结合患者有应用抗精神病药物史，诊断考虑为NMS。在鉴别诊断方面，应除外中枢系统感染，本例患者行头颅CT、MRI及脑脊液检查均不支持。其他需进行鉴别的疾病包括5-羟色胺综合征、恶性高热、致命性紧张症、热射病等。

治疗方面，本例的经验在于早期诊断，及时停用抗精神病药，积极的支持治疗以及应用特效药物溴隐亭，取得了较好的临床效果。

[1] Stubner S，Rustenbeck E，Grohmann R，et al.Severe and uncommon involuntary movement disorders due to psychotropic drugs[J].Pharmacopsychiatry，2004，37（Suppl 1）：S54-S64.

[2] Shalev A，Hermesh H，Munitz H.Mortality from neuroleptic malignant syndrome[J].J Clin Psychiatry，1989，50（1）：18.

[3] Anglin RE，Rosebush PI，Mazurek MF.Neuroleptic malignant syndrome：a neuro-immunologic hypothesis[J].CMAJ，2010，14（18）：E834-838.

[4] Gurrera RJ，Caroff SN，Cohen A，et al.An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the delphi method[J].The Journal of Clinical Psychiatry，2011，72：1222-1228.

[5] 孟凡强，张彤珍，甘一方.精神科主治医师336问[M].北京：中国协和医科大学出版，2000.341-352.