慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者无创通气的护理

张京轶

（首都医科大学潞河教学医院 呼吸科一病区，潞河 101149）

慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭是临床常见的危重病症，目前临床广泛推广的无创通气治疗在很大程度上缓解了该病所致的高碳酸血症以及低氧血症，对缩短住院周期，减少有创通气，治疗呼吸衰竭疗效显著[1]。但无创机械通气治疗却是一个十分耗费精力的过程，只有通过临床密切监测、判断疗效、发现治疗过程中的问题并及时给予护理措施，才能切实提高疗效[2]，减少并发症。2012年5月～2013年5月，我院呼吸科共收治51例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭行无创通气治疗的患者，现总结护理体会如下。

1 临床资料

51例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭病例，均符合中华医学会呼吸学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2007年修订版）的诊断标准[3]，血气分析符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准。所有病例均在相应治疗基础上，给予美国伟康BiPAP呼吸机辅助通气。

临床治疗效果:51例患者中，14例在BiPAP通气2h后，PaCO2有不同程度下降，呼吸困难症状改善，34例患者在通气后12～24h作血气分析PaCO2下降，呼吸困难症状进一步改善，总有效率达90%。此结果高于蔡志敏[4]对46例慢性阻塞性肺疾病合并重症Ⅱ型呼吸衰患者应用Bi-PAP治疗的研究结果。本组病例中4例BiPAP无创通气后因基础病重、咳痰无力PaCO2仍继续上升，其中3例给予气管插管行有创机械通气后抢救成功，1例未作气管插管患者抢救无效死亡。51例患者在无创通气治疗中有8例胃胀气；13例患者幽闭恐惧；4例呼吸道分泌物潴留；1例鼻梁、面部皮肤损伤；1例刺激性角膜炎。

2 护理

2.1 做好上机前的沟通和指导

本组病例中13例患者在上机过程中出现幽闭恐惧，发生率为25.59%，此结果与单秀莲[5]对使用无创通气的患者幽闭恐惧的调研结果基本一致。此13例患者经有效沟通指导后幽闭恐惧均有缓解，人机协调。总结原因：（1）在使用无创通气治疗前，医务人员向患者和家属充分解释使用呼吸机的必要性及注意事项。（2）我科医务人员在培训过程中亲身佩戴面罩感受无创通气，因此能形象描述戴上面罩通气的感受，与患者产生共鸣，如：“好像强风吹面，有喘不过气的感觉，但您不要害怕，这个机器听您的，您不要跟着它跑，深呼吸，让它跟着您的呼吸走”。（3）在患者佩带面罩的适应过程中医务人员及家属会始终陪伴在患者身边，鼓励安慰患者，直到患者耐受无创通气。（4）上机后的2h内，责任护士每15min巡视患者1次，2～24h内巡视患者至少1次/h，观察有无不适及通气效果，并为患者准备写字板，便于上机后的沟通。患者上机最初24h内尽量有家属陪伴。

2.2 严密观察病情

注意心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，呼吸机管路是否脱落、打折，吸氧管连接是否紧密等。评估患者意识，呼吸频率、节律，口唇、皮肤黏膜颜色。尤其应重视无创通气使用初期及夜间的观察。本组3例患者在使用无创通气过程中出现人机对抗现象，护士及时发现并报告医生，给予及时调节呼吸机参数及相应指导，缓解了患者的不适，保证了治疗效果。本组2例患者夜间熟睡翻身时出现吸氧管脱落，心电监护仪示脉搏血氧饱和度（SpO2）低于80%，护士予患者重新吸氧，15min后SpO2上升至90%。针对呼吸机脱管现象，科室及时召开质控分析会，制定了预防呼吸机管路脱落的晚间巡视制度，并改用可360°旋转的氧气湿化瓶，增加氧气管的活动度，减少因牵拉导致的氧气管脱落现象。

2.3 并发症的观察与护理

（1）胃胀气：本组病例8例胃胀气，发生率为16%，低于平均发生率。总结原因如下：对患者的卧位进行调节，尽量取半坐位，护士在巡视病房时，发现患者体位不正确及时指导；并且让患者在无创通气过程中不要讲话并减少吞咽的动作，为患者准备写字板方便交流；预防性服用胃动力药；调整压力参数，降低吸气压，以免气流过大，导致人机对抗。本组病例中较严重的2例胃胀气，行胃肠道减压后好转。（2）呼吸道分泌物潴留：首先加强气道湿化，无创呼吸机湿化液一般水温调节在32℃～35℃，过低时，容易导致气管痉挛。过热易导致呼吸道黏膜烧灼伤。夏天天气闷热湿化液可以不加温。其次评估患者意识、自主咳痰能力、痰量[6]，指导协助患者进行有效嗽、如病情允许给予体位引流配合叩背排痰。本组病例中2例炎症部位为左肺下叶基底段，此部位痰液不易引流，在喘憋症状缓解期，取右侧卧位臀下垫高枕方法引流，时间以患者不发生呼吸困难为宜，并适时给予患者气管镜吸痰。另外防止胃-食管反流，分泌物直接进入气道，导致通气量降低，对本组病例中5例COPD合并胃食管反流患者，嘱其睡前避免进食，口服抗反流药物，对其中2例严重胃食管反流患者留置胃管行胃肠减压，防止胃食管反流。最后做好口腔护理，并嘱患者尽可能每餐后清水漱口。本组病例4例因合并脑血管疾病、咳嗽无力，导致痰液潴留、PaCO2升高，其余病例均未发生呼吸道分泌物潴留。（3）鼻梁、面部皮肤损伤：有研究显示，持续口鼻面罩通气＞48h，皮肤损伤率高达79%[7]。本组中4例上机持续时间＞48h患者中仅1例未发生皮肤损伤，对破溃皮肤给予碘伏消毒、水凝胶敷料外敷，2次/d换药，1周后破溃愈合。本组皮肤损伤率仅为25%，总结原因：做好病情评估，需持续使用呼吸机的患者及低蛋白血症患者，鼻梁部皮肤预防性使用水凝胶敷料外敷减压，前额皮肤受压处用棉垫以减压。（4）刺激性角膜炎：鼻梁根部漏气是发生刺激性角膜炎的主要因素。选择四头头带固定，固定时，后枕垫上块小手巾，以免头发的滑动影响头带的固定，以保证有效固定和通气，避免、减少鼻梁根部漏气。本组病例中有1例发生刺激性角膜炎，给予红霉素眼膏外用，5d后症状好转。（4）撤机后的观察及护理:本组患者撤机后，责任护士须仔细观察患者口唇、甲床及皮肤粘膜有无紫绀加重、球结膜有无充血、水肿。血气指标有无PaO2下降、PaCO2上升，并及时告知医生。指导患者有效咳嗽咳痰及腹式缩唇呼吸，2次/d，每次15～20min，以不感觉疲劳为宜。对年老、体弱的患者，在治疗完成后，指导患者做扩胸、伸展运动，增加肺活量。

在51例患者的治疗护理中，我们体会到做好无创机械通气上机前的解释沟通工作，严密的病情观察、判断疗效，发现治疗过程中的问题并及时给予护理措施，对于保证无创正压通气治疗的有效性及患者的安全及舒适是十分重要的。

[1] 董新华，夏荣荣．无创通气治疗COPD合并重症呼吸衰竭36例疗效观察[J]．中国医学创新，2011，28（28）：30-31．

[2] 练睿，顾承东.无创通气在急性心源性肺水肿中的临床应用[J]．中日友好医院学报，2010，24（5）：300-302.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J]．中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17．

[4] 蔡志敏.COPD合并重症呼吸衰竭患者无创通气治疗的护理[J]．护理学报2008，15（10）：30-31.

[5] 单秀莲.无创通气病人并发症的分析与护理对策[J].护士进修杂志，2005，20（7）:658-659.

[6] 江月娥，李桂悔，邹天士，等.重度COPD病人动态血氧饱和度监测及夜间低氧血症的护理干预[J]．护理研究，2011，25（1）：124-125.

[7] Beltrame F，Lucangzlo U，Gregori D，et al．Noninvasive positive pressure ventolation in trauma patients with acute respiratory fail[J]．Monaldi Arch Chest Dis，1999，54:109－114．