紫癜性肾炎的临床病理及治疗方法分析

吴 歌，权松霞，张 茜，贾晓媛

（郑州大学第一附属医院 肾内科，河南郑州 450052）

紫癜性肾炎 （henoch-schonlein purpura nephritis，HSPN）是过敏性紫癜最严重的并发症之一，常见于儿童或青少年，居儿童继发性肾小球肾炎首位，成人继发性肾小球肾炎第二位[1]，其临床表现为显著血尿及（或）不同程度的蛋白尿，部分患者还可同时伴有高血压、肾功能损害等[2]，而肾脏的受累程度直接影响着疾病的严重性及预后，若早期诊断及时治疗，对改善预后有重要意义。本文就2009年1月～2011年12月经我院明确诊断为HSPN的患者429例进行回顾性分析，探讨其临床与病理之间的关系以及治疗方法和转归，以提高对成人HSPN的认识。

1 对象与方法

1.1 观察对象

HSPN患者429例，其中男256例、女173例，男女比例为1.48:1。发病年龄11～42岁，其中11～30岁占65%，平均年龄21.14±16.31岁。所有患者均符合2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定HSPN诊断标准[3]，并排除IgA肾病、血小板减少性紫癜及系统性红斑狼疮等系统性疾病。

1.2 临床分型

本研究为了诊断和治疗方便，将429例经肾活检患者分为单纯血尿及（或）蛋白尿（尿蛋白＜1g/d）组（A组）、血尿及蛋白尿（尿蛋白≥1g/d）组（B组）、伴肾功能损害及（或）高血压组（C组）、肾病综合征组（D组）、急进性肾小球肾炎组（E组）。

1.3 肾脏病理分级

肾小球病理分级仍采用国际小儿肾脏病研究组（ISKDC）标准。Ⅰ级：肾小球轻微异常；Ⅱ级：单纯系膜增生；Ⅲ级：系膜增生，伴有＜50%肾小球新月体形成／节段性病变（硬化、黏连、血栓、坏死），其系膜增生可分为；Ⅳ级：病变同Ⅲ级，50%～75%的肾小球伴有上述病变；Ⅴ级：病变同Ⅲ级，＞75%的肾小球伴有上述病变；Ⅵ级：系膜增生性肾小球肾炎。Ⅱ～Ⅴ级分为：a.局灶／节段，b.弥漫性。

1.4 治疗方法

本研究依据临床分型并结合病理分级进行治疗，临床表现为单纯血尿及（或）蛋白尿（尿蛋白＜1g/d）组（A组），应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（或）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物；临床表现为血尿及蛋白尿（尿蛋白≥1g/d）组（B组），应用ACEI（或）ARB类药物治疗3个月，若无效则对蛋白尿≥1.0g/d，而＜2.0g/d的患者加用雷公藤多甙20mg，Tid，蛋白尿在2.0～3.5g/d并病理Ⅱb级、Ⅲa，使用激素0.5 mg／（kg·d），联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或吗替麦考酚酯）；3～6个月后考虑减量；伴肾功能损害及（或）高血压组（C组），蛋白尿定量≥2.0g/d，病理分级Ⅲ级以下，可使用激素0.5mg／（kg·d），联合免疫抑制剂，病理类型为Ⅳ级以上，蛋白尿＜2.0g/d，无特殊的治疗措施；肾病综合征组（D组）或病理Ⅲb、Ⅳ级，给予1mg／（kg·d），晨起顿服，和（或）环磷酰胺（CTX）治疗；急进性肾炎或病理表现为Ⅳ、Ⅴ级，应用甲泼尼龙+环磷酰胺冲击，伴肾衰竭者必要时行血液透析。5组患者均加用双嘧达莫治疗。

1.5 预后判断标准

完全缓解：24h尿蛋白＜0.3g；部分缓解：24h尿蛋白较治疗前减少＞50%；无缓解：24h尿蛋白较治疗前减少＜50%或肾功能减退（血肌酐升高＞50%）。

1.6 随访

429例中有效随访病例138例（占本研究429例患者的32.2%），随访6～24个月，平均随访（5±17）个月。

2 结果

2.1 一般情况

429例HSPN患者占我院同期全部肾活检患者（6991例）的6.1%，占继发性肾小球疾病的19.6%。图1示，其中出现皮疹410例（95.6%）、腹痛196例（45.7%）、黑便107例（24.9%）、关节痛170例（39.6%）、浮肿143例（33.3%）、肉眼血尿81例（18.9%）、高血压116例（27%）、肾功能异常例98例（22.8%），全部病例均有镜下血尿。

2.2 临床分型、病理分级

图1 HSPN的临床表现

临床分型显示单纯血尿及（或）蛋白尿（A组）占16.8%，血尿及蛋白尿（尿蛋白≥1g/d）组占（B组）43.8%，血尿及蛋白尿（尿蛋白≥1g/d）、伴肾功能损害及（或）高血压组（C组）占23.1%；肾病综合征组（D组）占12.6%，急进性肾小球肾炎组（E组）占3.7%，病理以Ⅱ型或Ⅲ型为主；肉眼血尿患者均为A组、B组或E组。

表1示，按病理分级标准：病理Ⅰ型57例，占13.4%；Ⅱ型136例，占31.7%；Ⅲ型146例，占34.1%；Ⅳ型53例，占12.3%；Ⅴ型31例，占7.2%；Ⅵ型仅6例，占1.3%；病理以Ⅱ型或Ⅲ型为主。

A组病理以Ⅰ型或Ⅱ型为主；B组病理以Ⅱ型或Ⅲ型为主；C组病理以Ⅲ型以上为主；D组病理以Ⅱ型或Ⅲ型为主；E组病理以Ⅳ型或Ⅴ型为主，新月体形成＞50%，。肉眼血尿患者均为A组、B组或E组，病理上均为Ⅱ型或Ⅲ型。C组病理62.5%有肾小管萎缩、42.9%有间质纤维化、62.5%有间质炎细胞浸润。伴高血压患者87.5%病理上有小动脉管壁增厚。

表1 429例HSPN患者临床分型及病理分级的关系

2.3 随访结果

138例HSPN患者随访结果，尿蛋白完全缓解71例（51.4%），部分缓解50例（36.2%），无缓解17例（12.3%）。总有效率达87.5%，其中病理轻者（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲa型）疗效好，病理重（Ⅲb型以上）及慢性化者疗效差。

3 讨论

HSPN属变态反应性自身免疫疾病，可累及毛细血管、小静脉或微小动脉的血管炎，主要表现为毛细血管和小动脉的免疫病理损伤及炎细胞浸润，导致血管通透性增高和大量细胞因子等炎性介质，引起皮肤、黏膜、内脏器官出血和水肿的病理变化。该病临床表现主要包括肾外症状和肾脏受累症状。肾外症状有皮疹、胃肠道症状、关节病变；肾脏受累症状临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、肾功能异常等[4]。成人HSPN临床表现及病理分级均较儿童为重[5]，既往认为HSPN具有一定的自限性，远期预后良好。而近年来临床研究发现，HSPN患者的预后并不乐观。国内外均有HSPN进展为慢性肾功能不全乃至终末期肾病的报道[6]。文献报道示成人HSPN 10年肾脏存活率为85%，而儿童较成人更高，为95%[7，8]。故HSPN的合理诊治越来越多受到临床医师的重视.

在本研究中，HSPN占继发性肾小球疾病的19.6%，仅次于狼疮性肾炎发生率，好发于30岁以下，男性较女性为多，肾外症状中皮疹、腹痛及关节痛者的发生率分别为95.6%、45.7%和39.6%，肾脏受累症状临床表现多种多样，本研究显示所有紫癜性肾炎患者均有镜下血尿，其中血尿及（或）蛋白尿占60.3%，伴肾功能损害及（或）高血压占23.1%，肾病综合征组占12.5%，急进性肾小球肾炎占4%。紫癜性肾炎病理分级以Ⅱ级（31.7%）及Ⅲ级（34.1%）多见，这与南京军区总院解放军肾脏病研究所报道的相一致[2]，病理分级为Ⅲ级以上者占54.9%，病理分级在Ⅴ～Ⅵ级占8.5%，而儿童HSPN病理分级以Ⅱ级为主，Ⅲ级以上者＜10%[5]，提示成人HSPN肾脏病理分级较儿童严重。临床分型为单纯血尿、血尿+蛋白尿和肾病综合征的患者病理分级均以Ⅱ级、Ⅲ级多见，有10%的患者出现肾衰竭，27%的患者出现高血压，特别是40岁以后患者高血压的发生率较高，可能与患者年龄偏大及合并系统性疾病有关。

HSPN临床、病理均表现多样化，且存在临床表现与病理表现不完全一致的情况，目前国内对该病仍以临床经验治疗为主，各治疗方案间存在一定的差异，尚无公认推荐的统一治疗方案。多数学者建议HSPN患者的治疗要根据临床表现和病理分型个体化治疗。几项单中心研究结果的综合分析发现激素联合免疫抑制剂对于症状较重的患者（肾病水平蛋白尿伴或不伴肾功能不全）的疗效优于单独激素治疗[9]。本研究治疗方案根据临床表现与病理类型综合制定，对临床表现为孤立性血尿或蛋白尿者，如病理分型为Ⅰ级，可暂不予其他特殊治疗，继续随诊；如肾脏病理分型为Ⅱ级以上或临床表现为血尿（或）蛋白尿（尿蛋白＜1g/d），应用ACEI（或）ARB类药物；若蛋白尿≥1.0 g/d，而＜2.0g/d的患者加用雷公藤多甙治疗；若蛋白尿≥2.0g/d且＜3.5g/d，病理为Ⅱb级、Ⅲa级，则使用激素0.5mg／（kg·d），联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或吗替麦考酚酯），3～6个月后考虑减量；病理类型为Ⅳ级以上，蛋白尿＜2.0g/d者无特殊的治疗措施，以避免劳累、预防感染，保护残肾功能，对症支持治疗为主；而临床表现为肾病综合征的患者应加用激素治疗，首选强的松1mg/（kg·d），晨起顿服，4～8周后减量，若足量激素治疗4～8周无明显缓解的患者，或病理类型在Ⅲb以上者，可以在激素减量基础上加用CTX治疗，累计剂量6～8g，以提高临床缓解率，如CTX治疗后尿蛋白仍未转阴或是CTX副反应较大，可以改用吗替麦考酚酯口服治疗，治疗疗程3～6个月；对于临床表现为急进性肾炎或是病理改变为Ⅳ级以上的重型HSPN患者应予积极治疗，采用甲基强的松龙剂量冲击治疗，同时应用免疫抑制剂和抗凝药物联和治疗，伴肾衰竭者必要时行血液透析。

HSPN多数预后良好，但仍有少数病情凶险，在本研究平均随访12个月后，治疗总有效率达87.5%，有10%进展为终末期肾衰竭，其中病理轻者疗效好，病理慢性化及小管间质病变重者疗效差，与近年来认为肾小球慢性病变及肾小管间质病变程度是直接影响慢性肾脏疾病患者预后的重要因素一致[10]，因此在治疗紫癜性肾炎时，及时行肾活检检查，才能有助于指导治疗，判断预后。而治疗过程中尽可能依据临床类型和病理分级治疗，并应加强长期随访。同时需要规范统一的诊断标准及治疗方案、进行大规模RCT，为临床HSPN的诊治提供循证医学证据，最大程度改善患者预后。

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