论汗法辨治皮肤瘙痒

郑丰杰，吴若菡，刘妙

（北京中医药大学基础医学院，北京100029）

瘙痒是特应性皮炎、结节性痒疹、湿疹、荨麻疹、真菌感染和接触性皮炎等皮肤疾病最常见的临床表现，也是糖尿病、胆汁淤积、慢性肾病和肿瘤等系统性疾病的常见并发症，其发病原因和病理机制复杂[1]。现代临床主要以组胺受体拮抗剂、糖皮质激素、免疫调节剂和局部紫外线照射治疗为主[2]，但其疗效并不理想，且多因严重不良反应而中断治疗，导致瘙痒迅速复发，严重影响患者生活质量[3-4]，是临床亟待解决的问题[5]。汗法作为开发肌腠、疏散外邪的治法方法，在临床辨治瘙痒类皮肤疾病具有广泛的应用前景[6]，兹对应用汗法辨治皮肤瘙痒的遣方用药规律进行初步探讨，以期为临床组方选药提供参考。

1 汗法治疗皮肤瘙痒的理论依据

中医药辨证治疗皮肤瘙痒有着丰富的理论记载和临床经验。对于瘙痒的病因有“诸痛痒疮，皆属于心”、“热甚则痛，热微则痒”、“邪气中经，则身痒而瘾疹”、“无风不作痒”、“湿盛则痒”、“血虚不能荣肌肤则痒”等诸多种认识，其治法有清热凉血止痒、祛风止痒、除湿止痒、养血润燥等多种，但清热凉血、燥湿解毒等苦寒之品的大剂或长期应用，不但闭郁气机、导致外邪不得泄越，而且多耗伤正气，致使瘙痒反复发作，缠绵难愈。

许慎《说文解字》曰:“痒，疡也。从疒羊声。”《释名·释疾病》谓:“痒，扬也，其气在皮中，欲得发扬，使人搔发之而扬出也”。《灵枢·刺节真邪篇》云：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。……虚则寒搏于皮肤之间。其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”是谓卫外不固，风邪乘虚袭入，首犯肌表，搏于皮肤之间；因风性善行，一旦袭于体表，或往来穿行于脉络之间，或蠢蠢欲动于皮肤腠理，皆能袭扰肌肤，令气血不和而痒。中医皮肤科的奠基人、著名中医皮肤科专家赵炳南教授认为“痒是由风、湿、热、虫等因素客于肌肤或血虚所致”[7]；几项针对临床常见瘙痒性皮肤病（如湿疹、荨麻疹、特应性皮炎）的证候要素、证候分布规律研究也发现，风、湿、热袭表蕴肤与瘙痒密切相关[8-9]，由此可见，外袭侵邪肌腠、营卫气血不和是瘙痒的主要病理机制。

对于其治法，《灵枢·终始第九》提出“病在上者，阳也；病在下者，阴也；痒者，阳也，浅刺之”，本意“痒”病位浅而属阳，宜浅刺治疗。《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》第23条谓“以其不能得小汗出，身必痒”，进一步阐明微邪郁表则身痒，治当“宜桂枝麻黄各半汤”小发其汗，首次明确提出汗法是治疗皮肤瘙痒的重要方法，即瘙痒部位在“皮”、病势向“外”。已故名老中医赵锡武亦曾提出皮肤病的治疗原则为：“病在外者不使其邪内入，病在里者必令其邪外出”、“治皮肤病当散、当表、当由内向外排……”，故临床当恰当运用汗法，开泄玄府，疏通腠理，调和营卫，因势利导，透邪外出，以合《内经》“其在皮者，汗而发之”之旨。

2 汗出生理与汗法应用关键

汗法即通过药物、针灸、推拿、饮食及运动等疗法，以疏解腠理、宣通肺卫、驱邪外出的治疗法则[10]。汗法理论源自《黄帝内经》，其中有多篇论述了汗出的生理机制、汗法的治疗原则和适应病证，如“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”、“汗者，精气也”（《素问·评热病论》），是谓汗液来源于水谷精微；而“阳加于阴谓之汗”（《素问·阴阳别论》）、“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”（《阴阳应象大论》）、“未入于脏者，故可汗而已……其未满三日者，可汗而已”（《素问·热论》）等，并提出“辛甘发散”、“轻而扬之”为汗法选药原则，则为临床运用汗法治疗疾病奠定了理论基础。而《灵枢·决气》所云：“何谓津？岐伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？岐伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓，皮肤润泽，是谓液”不但指出了汗的来源即津液外渗于肌肤，而且还提出了汗出正常的两个必备条件或两个前提：一是“腠理发泄”、“泄泽”，须阴阳升降出入畅，津液能够外达，必须阴阳升降出入的道路畅通，方能阳加于阴而泄泽，津液外达于肌肤以充养润泽；二是阴阳充盛，即“谷入气满”。

然而论及汗法的临床应用，当首推仲景。汗法作为祛邪外出的一种重要途径，在《伤寒杂病论》中被广泛应用于外感表证、杂病自汗出证、水气病、风寒湿痹证等等。其治法虽有解肌发汗、辛温发汗、清里发汗、蠲饮发汗、扶阳发汗、利水发汗等不同，然对于汗法的使用要求则一，即应注意以下四大原则：其一、邪郁在表，汗不厌早，可“温覆”、“啜热稀粥”、“多饮暖水”、“小促其间”以助药力；其二、汗出务透，逐邪宜尽，以“欲令手足俱周，时出似漐漐然”、“遍身漐漐，微似有汗者，益佳”；其三、中病即止，过则伤正，“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”，切“不可令如水流漓，病必不除”；其四、饮食禁忌，周时观之，以防他变。以上原则，临证不可不知。

3 汗法辨治皮肤瘙痒的选方用药

瘙痒性皮肤病的发生是由于正虚邪袭、腠闭邪郁所致，故治疗时务必以开腠解郁为第一要务，通过汗法使肌表彻底的、持续的通畅，方能尽逐外邪。此外尚需辨风、寒、湿、热等不同外邪，兼顾扶阳气、益阴血等选方遣药，以达开腠理、祛邪气，正气足、邪自去之目的。

3.1辛温发汗法 用于风寒为患，病程较短或正气不虚的瘙痒性皮肤病，临床多表现为肤色（或疹色或皮损）苍白，遇风冷加重，得温热则减，皮肤干燥等。若无汗，恶寒，脉浮紧或弦紧者，多为卫闭营郁，当以麻黄汤为基本方随证加减；若汗出、恶风、脉浮缓者，多为营弱卫强，宜以桂枝汤为基本方；若病程稍久，微邪郁表，又宜桂枝麻黄各半汤或桂枝二麻黄一汤小发其汗；并随证选用荆芥穗、防风、葛根、羌活、独活、白芷、细辛、皂刺、苍耳子、徐长卿、威灵仙、苍白术、白附子、蚕砂、蜈蚣等祛风止痒之品。

3.2 辛凉解表法 用于风热邪客于肌肤的皮肤瘙痒症，临床多表现为皮损或疹色赤红肿胀，得凉则减，遇热痒重，口渴喜冷饮，舌边尖红，脉浮数等证。除选用辛凉解表或平性祛风药物外，还可伍以生地、丹皮、赤芍、白茅根、生石膏、知母、紫草、生栀子等凉血活血之品，方如银翘散、升降散、防风通圣散等。

3.3除湿发汗法 用于湿邪外袭，蕴结肌肤所致的皮肤瘙痒，临床多伴有肿胀、水泡、糜烂或渗液，遇阴雨或触水加重，头昏身重，小便不利，舌苔腻，脉濡等。湿邪为患，除利水除湿、苦寒燥湿、芳香化湿、淡渗利湿外，亦可发汗除湿，但应以“微微似欲汗出”，慎不可用苦寒攻下、凉血解毒。临床可因证属寒湿与湿热不同，而选用如麻黄加术汤、防己茯苓汤、麻黄甘草汤、五苓散、防己黄芪汤或麻杏苡甘汤、麻黄连轺赤小豆汤等。

3.4 扶阳发汗法 用于病程日久、阳气不足的瘙痒证，临床表现为瘙痒反复发作，肤色暗淡，伴神疲乏力，畏寒怕冷，小便清长，大便溏泄，舌淡胖，苔白多津，脉沉迟或沉弦乏力等。除选用麻黄、桂枝（或肉桂）、生姜、荆芥、防风、白芷等辛温祛风药物外，常需配伍细辛、附子、白芥子、生黄芪、干姜、人参、葱白等温阳益气之品，方如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、阳和汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、玉屏风散等。

3.5 养阴发汗法 用于病久阴血耗伤或素体阴血不足干燥性皮肤瘙痒证，临床表现为瘙痒反复发作，皮肤（皮损或皮疹）干燥或肥厚、脱屑、皲裂，面色晄白，舌瘦长，脉沉细或沉迟无力等。本证春秋易作，多见于老年、失血或大汗出后受风患者。常以当归、川芎、赤白芍、生熟地、丹参、鸡血藤、首乌藤、玄参、黄精、山药、大枣等补气血、滋阴液、充汗源；以麻黄、桂枝、荆芥穗、防风等祛风止痒，方如当归四逆汤、荆防四物汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、当归饮子、黄芪桂枝五物汤、养血润肤饮等。

4 汗法辨治皮肤瘙痒的思考

汗法是在整体观指导下的因势利导治则的具体应用，皮肤痒症证，病位在“皮”，其治疗首先是发汗为主，兼顾病因，合理选用祛风、散寒、清热、除湿、活血、凉血、杀虫、补虚、调情志等法，透表解郁、宣畅气机，则外风可除，内邪可灭，而达到气血调、瘙痒止之目的。应该说发汗只是手段、透邪外出才是治疗目标。应用汗法治疗皮肤瘙痒不等于不能应用其他治法，只是将汗法放在了主体地位；也不等于在治疗皮肤瘙痒的整个过程至始至终只能应用汗法，只是强调治疗皮肤瘙痒症开腠透邪外出应是第一步，透汗之后，亦可据证选用凉血、养阴等诸多治法以善后。正如著名中医药学家姜春华教授在论及风疹块的治疗时所言[11]：“风疹块，有反复发作不愈者，余治此证常用发、清、养三法，初用荆、防、薄、蒡、蝉、蚕发之，使其大发，发后用清法，投以丹皮、连翘、山栀、赤芍，最后用生地、元参、花粉、麦冬以养之。法虽有三，而以发为最紧要，必须预告患者，先大发，发透则愈。”这一经验对于治疗皮肤瘙痒同样具有指导意义。

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