经后路同一切口侧前方病灶清除植骨内固定术治疗胸椎结核

王亚平，王新春，熊才亮，沈成华，顾鹏先，舒向阳

（贵州省黔东南州人民医院骨二科，贵州凯里 556000）

近年来国内人群结核感染率较高，活动性肺结核大约500万例，骨关节结核20万～30万例，其中脊柱结核约占15%［1］，胸椎脊柱结核，因椎管的缓冲间隙小，容易导致高位截瘫等不良后果，同时，胸椎周围结构复杂，前方有大血管、肺脏及胸骨，周围有肋骨、肩胛骨，解剖复杂、显露困难，治疗相当棘手。文献报道多以前路病灶清除植骨内固定术为主，不能很好地矫正后凸畸形，前路手术虽病灶清除范围广但创伤大，常见并发症有术后固定钉易松动，植骨块移位压迫脊髓，卧床时间长等［2－3］。近年又有作者应用前路病灶清除加后路内固定术，但前后路联合手术创伤大，术中需变换体位，增加损伤与感染的机会，增加了手术时间及费用。自2006年2月以来，本院对9例胸椎结核采取经后路同一切口侧前方病灶清除植骨椎弓根钉内固定术治疗胸椎结核，取得了满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例；年龄22～62岁，平均37岁，病程5个月至3年，平均1.2年。主要临床表现为胸背部疼痛、脊柱后凸畸形，双下肢疼痛、麻木。3例伴慢性发热、盗汗、消瘦等全身症状。患者均经X线片、CT或MRI检查确诊为胸椎结核，影像学表现为椎体破坏、塌陷，椎间隙变窄，椎旁脓肿形成，双侧4例，单侧5例；脊柱后凸畸形及脊髓受压。患者累及节段为T5～T12，2个椎体受累6例，3个椎体受累3例。术前脊柱Cobb角为24°～52°，平均34.5°。8例有神经功能损害的患者脊髓损伤按Frankel分级：B级2例，C级3例，D级2例，E级1例。入院时红细胞沉降率为18～114 mm／h，平均74mm／h。4例胸腔有少量积液并伴有不同程度的胸膜增厚，患者均行常规痰涂片、胸部X线检查除外活动性肺结核。术前正规抗结核治疗3周（异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺或乙胺丁醇）。

1.2 方法 全麻，取侧俯卧位，（即俯卧位，病灶较重侧抬高30°～45°）以病椎为中心作弧形切口，弧形顶正对病椎约7～8 cm。显露双侧椎板、横突及部分肋骨，切口上下两端超过所显露病椎上下各2个椎体。首先在病椎上下正常胸椎置入椎弓根钉。先将病灶破坏相对较轻的一侧用临时固定棒固定好，然后进行病椎的病灶清除。首先将病椎的横突切除，剪断相对应肋骨，取出肋骨小头，即可找到结核病灶，彻底清除病灶包括残存的椎间盘。硬化骨及对侧的肉芽及死骨。采用弧形切口，牵开胸膜后，可良好显露侧前方椎体椎管并彻底减压，为使病灶清除相对彻底，术中使用导尿管伸入脓腔用5%双氧水及生理盐水进行加压冲洗，并用负压抽吸。待病灶清除干净、椎管减压彻底后。修整好病椎上下对应骨面，撑开临时固定棒，将适当长度的自体髂骨嵌入缺损区进行植骨融合。如一侧难以完全清除病灶，对侧有较大脓肿与术侧不通，可变换临时内固定棒后单纯拔除对侧肋骨小头排脓处理。手术时间为185～230 min。平均212min；术中出血750～1800mL，平均1100mL，局部用链霉素1.0g，异烟肼0.3g。放置引流，关闭切口。

2 结 果

术后2周，所有患者血沉均有下降。每月复查1次血常规、肝功能、血沉及C反应蛋白，每3～4个月复查1次X线片及CT，并测量后凸角度数。9例患者均获随访，随访时间为4～39个月，平均26个月。术后伤口全部I期愈合，无窦道形成，血沉降至25mm／h以下，患者疼痛消失，恢复正常生活和工作 ，植骨融合时间为4～6个月。8例神经功能损害的患者末次随访时Frankel分级为：B级1例，C级2例，D级2例，E级3例。后凸Cobb角为7°～25°，畸形平均矫正21.5°，无内固定物松动、断裂、脱出等并发症。胸椎结核经后路同一切口侧前方病灶清除植骨内固定术过程见图1～3，术前CT示T11～12骨质破坏，见图1，CT横截面示结核病灶已侵犯椎管，见图2，术后6个月复查X线片，矫形角度无丢失，脊柱已融合，见图3。

图1 术前CT示T11～12骨质破坏

图2 CT横截面示结核病灶已侵犯椎管

图3 术后6个月复查X线片

3 讨 论

脊柱结核病灶清除手术创伤较大，如经胸手术，术中要求单肺通气，对于肺功能差、胸膜粘连的患者，前路开胸手术视为禁忌［4］。同时前路对肺的刺激大，术后易并发肺不张、肺部感染、胸腔积液，由于有内置物存在，渗血及渗液难以吸收，影响愈合。现在Ⅰ期手术治疗脊柱结核的方法已渐被认同［5－6］。并在临床上取得了很好的成效。解决了以往分期手术时间长，费用大，且术后植骨块滑脱，矫形丢失，融合率低及神经功能障碍加重等问题。长期以来，很多学者认为：结核主要侵犯的是脊柱的前柱和中柱，因此手术以前路病灶清除、稳定性重建为主，后方入路舍近求远，空间有限，清除病灶不彻底［7－8］。通过本组9例手术体会，作者认为采用大弧形切口的改良是可行的。本组病例术中未更换体位，从肋横突切口入路手术视野好.创伤小，牵开胸膜后彻底清除病灶和行椎管探查，重建植骨，手术时间大大缩短。该术式在治疗胸段脊柱结核方面有其独到的优势：（1）能够在一个切口内同时完成病灶清除、脊柱矫形、椎管减压、植骨重建脊柱和后路内固定，可以使病变节段获得即刻稳定，还可以纠正后凸畸形，符合脊柱的生物力学要求。（2）手术对肺功能的干扰相对较小，创伤小，术后肺不张、肺部感染、积液等并发症少，恢复快。（3）内固定与病灶相对隔离，可以减小因为感染导致内固定失败的风险。（4）术中对侧前方椎体显露好，可以灵活根据畸形程度进行矫形，手术时间短。（5）医疗费用减少。

手术需注意几点：术前要仔细观察X线片、CT片的后凸角的大小，以确定头尾的f角及e角［9］。保护关节突、棘突及椎板，增加后柱稳定性，对于椎体结核累计2个节段以上，可依据椎弓根破坏程度采用短螺钉固定，可以有效维持因前方植骨块过长引起移位，降低内固定的悬挂效应，防止内固定松动、断裂的发生，防止矫形的丢失。对截瘫呈进行加重者，由于病变往往呈活动期，脓液较多，如不经手术清除病灶，血沉很难下降，无需一定要等抗结核治疗2～4周才手术。

本组手术节段主要是T5以下，上胸椎置钉风险较大。术中需采用诱发电位或皮层感应电位术中监测，本组因条件受限未予采用。脊柱结核内固定虽然显著提高了手术后脊柱的稳定性，但同时牺牲了脊柱的节段运动功能，将不同程度地导致邻近节段的退变，应当严格掌握适应证，不可盲目扩大内固定应用范围和固定节段［10－11］。针对患者作综合评估，选择手术时机及手术方法，将并发症降至最低 。

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