GSS 系统在骨盆垂直不稳定性骨折中的应用

邓贵生 蔡秀华 尹应雄 颜斌

高空作业以及交通工具的发展，高速、高能量的损伤日趋多见。骨盆骨折的发生率和严重性都明显增加，既往骨盆骨折主要以保守治疗为主，随着保守治疗引起晚期并发症的增多，近年来，对骨盆骨折治疗逐渐由保守趋向于手术治疗，为此我们对骨盆垂直不稳定骨折采用脊柱通用内固定系统（General Spine System, GSS）治疗取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例6 例，男性2 例，女性4 例，年龄16~48 岁，1 例为车祸伤，其余5 例均为高处坠落伤。分型均为VS 型骨折，根据损伤情况治疗相应的复合伤，同时行骨折同侧股骨髁上牵引，手术时间在1~2周内。

1.2 术前准备

入院后根据损伤情况治疗相应的复合伤，同时行骨折同侧股骨髁上牵引，防止二次损伤，完善术前相关检查，术前30 分钟用抗生素。

1.3 手术方法

腰硬联合麻醉或气管插管全麻下取俯卧位，在C臂下进行手术，采用骶髂关节损伤侧脊柱后路手术入路，暴露患侧L4、L5椎板及骶髂关节，显露骨折部位，顶棒置于髂脊均匀用力推动骨盆使骶髂关节复位。在患侧L4、L5椎弓根植入适宜的椎弓根螺钉，L5处植入万向钉。同时在患侧髂后上脊水平植入椎弓根螺钉一枚，钉尾切迹不高出髂脊外缘，L4、L5所植入椎弓根螺钉的直径根据患者骨骼情况通常选择6.0~6.5mm，长度40~45mm，椎弓根螺钉的选择在不穿透骨质的前提下，其直径和长度遵循宁大勿小，以保证椎弓根钉的强度和抗拔出力。取适宜长度的连接棒，钛棒直径6.0mm，用折弯器将连接棒弯成“L”型，将连接棒固定于椎弓根螺钉上，连接棒置于髂脊椎弓根螺钉棒尾与髂脊平行将骶髂关节垂直移位复位并固定。再于双侧髂脊水平植入椎弓根螺钉，选适宜长度连接棒折弯固定于髂脊的椎弓镙钉，加压固定纠正分离移位（见图1、2）。C 臂透视位置满意后冲洗缝合切口，敷料包扎，再行骨盆其他部位的手术。

图1 置钉效果示意图

图2 术前X 光片

图3 GSS 手术固定后X 光片

1.4 术中注意事项

术中注意钉尾，棒尾不高出髂后上脊。以免术后压迫出现疼痛，组织坏死，引起相应的并发症。

1.5 术后处理

术后“丁”字鞋防旋固定，术前半小时开始常规预防性应用抗生素，我科多选择头孢呋辛3.0 单位静脉滴注，术后三天开始鼓励患者进行双下肢功屈伸能锻炼，减少并发症的发生。6~8 周后根据X 线片视其骨痂生长情况下床活动。

2 结果

本组6 例愈合良好，术后6~12 个月复查内固定稳定牢固，无拔钉退棒发生，未发生骨折位置再丢失，患者下肢功能恢复满意，一例有下肢神经症状患者我科考虑骨折时神经损伤住院后给予神经营养药物，术后半年神经症状减弱，术后1 年左右取出内固定，全部患者无感染发生，双下肢活动正常。

3 讨论

骨盆骨折是一种严重外伤，最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率，可达10.2%。随着高空作业以及交通工具的发展，高速、高能量的损伤日趋多见。骨盆骨折的发生率和严重性都明显增加，因此骨盆骨折的早期处理一定要的遵循高级创伤生命支持（ATLS）的基本原则，首先抢救生命，稳定生命体征后再对骨盆骨折进行相应的检查及处理。骶髂复合体（SIC）损伤是导致骨盆纵向不稳定的主要原因，对于骨盆环的稳定性，其前部结构占稳定作用的40%，而后部结构占稳定作用的60%。陈亮[1]等在实验室中模拟了骨盆垂直不稳定骨折的模型并指出骨盆前后位X光片骶髂关节垂直移位超过0.9cm 时，骶髂复合体韧带已全部遭到破坏，骨盆环处于完全不稳定。内固定手术已成为治疗垂直不稳定骨盆骨折的首选方法。手术可最大限度地复位、固定骨折，恢复骨盆的解剖形态和近似正常的骨盆力学性能, 对提高疗效和改善后期功能状况起到积极作用。

并发症：⑴术后感染：发生率在0~25%。剪切外力作用在皮肤上导致骨盆周围皮肤的潜行剥脱，使术后感染率明显增加，骶后切开复位内固定手术也可增加感染的危险因素。⑵深静脉血栓：盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素国外报道的发生率为35%~50%。可发生在骨盆或下肢，严重可导致肺栓塞症状性肺栓塞的发生率为2%~10%；其死率为0.5%~2%。⑶神经损伤：骶髂关节脱位时的骶神经受牵拉和骶骨骨折时嵌压损伤所致。也可能是手法复位、手术显露、内固定物等医源性原因造成的损伤。骨盆骨折神经损伤造成的发生率为10%~15%。⑷畸形愈合：早期治疗不当造成。表现为慢性疼痛、下肢不等长和坐姿不正、跛行、腰痛等，垂直移位大于2.5cm 需要手术治疗。⑸不愈合：发生率3%左右，多发生在35 岁以下的年轻患者，需要重新固定并植骨[2]。

目前对骨盆垂直不稳定骨折的手术治疗方法较多，有些采用保守治疗，有些采用克式针和骨盆钢板治疗，GSS 系统可用于脊柱骨折，脊柱结核脊柱滑脱及脊柱侧弯矫形等多种脊柱疾患。其椎弓根置钉技术现已十分成熟，其固定可靠，钉尾部切迹底，属于弹性固定符合人体脊柱正常的生理结构避免了应力集中，现已广泛用于临床脊柱疾病[3]，我科将GSS推广应用于骨盆垂直不稳定骨折，GSS钉棒系统连接锁紧后，在骨盆后环形成一个强有力的支架结构，螺钉向下分别植入髂骨内外板之间，形成良好的把持力，钉棒在加压状态下锁定连接，以后环向前下方三维固定，解决了垂直，分离移位的难题，在骨盆垂直不稳定骨折的手术治疗中达到满意效果[4]。

[1] 陈亮，黄继峰，赵卫东，等.骨盆垂直不稳定性骨折的生物力学研究[J].中国临床解剖学杂志，2010，28（3）：330-333.

[2] Qibin YE,Yipeng WANG,Jia ZHANG,et al.A new intrumentation without fusion for the treatment of progressive idiopathic scoliosis in growing chidren[J].Journal of Musculoskeletal Research,2003,3（4）:201-209.

[3] 杨泗华，樊亚军，宋世堂，等. 内入路多层和多面内固定治疗骨盆垂直不稳定性骨折[J].现代医药卫生，2005，21（16）：2157.

[4] 熊鹰，白力承，王大兴，等.钉棒系统髂骨三维固定治疗骨盆后环损伤[J].创伤外科杂志，2008，3（10）：231-233.