钛缆“8”字加“0”形环扎治疗髌骨骨折

单宇 蒋富贵 鞠文 钱学锋 周建新

髌骨骨折是膝部的常见关节内骨折，为了恢复髌骨的关节面平整与伸膝装置的功能，原则上应早期手术内固定治疗。笔者自2008 年10 月~2012 年1 月，采用Zimmer 钛缆“8”字加“0”形环扎治疗髌骨骨折26 例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26 例，均为新鲜、闭合性骨折，男15 例，女11 例；年龄21~76 岁，平均48.5 岁。损伤原因：车祸伤7 例，跌伤19 例，采用Rockwood 分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型5 例，Ⅴ型11 例。术前常规行膝关节正侧位X 线检查，伤后至手术时间为1~4 天，平均2.5 天。

1.2 手术方法

在联合麻醉下，患者取平卧位。采用髌前直切口，作一长约12cm 切口，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，自骨折处切开髌前筋膜，显露骨折端，清除关节腔内淤血及凝血块，暂不复位。用电刀清除骨折断端边缘表面的腱膜，如股四头肌腱扩张部完整，以此为复位标准。如股四头肌腱扩张部撕裂，术者小指触摸髌骨关节面，此时复位使关节面平整。如为简单横行骨折，复位骨折后，用两只小巾钳在髌骨骨折线内外侧临时固定，维持复位。如为粉碎性骨折，先用1 号爱惜康可吸收缝线、小巾钳将粉碎的碎骨块恢复成上下两大块。以带针钛缆沿髌骨缘环扎，形成“0”形略收紧，以两点式髌骨钳固定上下骨折块，透视下确认骨折复位良好、关节面平整后，以配套器械收紧钛缆后锁扣固定。缝扎钛缆时要深浅要适宜，髌骨侧方尽量使其位于其厚度的1/2 处。用剩余的带针钛缆紧贴髌骨上、下缘缝扎，形成“8”字形，并将钛缆结留置于髌骨上外侧或下外侧。如股四头肌筋膜扩张部撕裂者，以0 号爱惜康可吸收缝线修复。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素预防感染治疗24 小时，术后第2 天进行股四头肌收缩活动，RockwoodⅡ、Ⅲ型术后一周左右进行主动屈、伸膝锻练，RockwoodⅤ型术后三周左右进行主动屈膝、被动伸膝锻练，1 月后行主动屈、伸膝关节锻炼。术后6 周在能耐受扶持拐杖等情况下，允许患肢部分负重。

2 结果

本组病例全部随访6~12 个月，切口均一期愈合。无1 例出现钛缆内固定松动、断裂，均获得骨性愈合，膝关节功能恢复良好，X 线片示骨折复位及内固定满意（图1）。根据陆裕朴、徐来堂等髌骨骨折疗效评分标准[1]：优16 例，良8 例，可2例，优良率92.3%。

图1 髌骨骨折手术前后X 线片（a 术前，b 术后）

3 讨论

髌骨是人体中最大的籽骨，背面与股骨髁形成髌股关节，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四头肌的作用力，维护膝关节稳定，同时也保护膝关节。髌骨骨折为关节内骨折，约占全身骨折的1.65%[2]。髌骨骨折常因防止跌倒时滑倒，膝关节屈曲，股四头肌的强力收缩所致。或跌倒后髌骨着地，直接的撞击造成骨折。髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折局部压痛、膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到局部凹陷区，伸膝功能丧失。X线检查可明确骨折的程度和移位的类型。横形骨折：骨折片有移位，还伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横形撕裂。粉碎性骨折：通常骨折移位较少，关节囊和两侧股四头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨髁常有严重损伤。纵形骨折：少数髌骨骨折呈纵形走向或呈边缘型骨折，膝关节轴位片可明确，此时应与双髌骨畸形相鉴别。

髌骨骨折治疗治疗原则：非手术治疗适合无移位或移位少于0.5cm，关节面平整或年老体弱的各类髌骨骨折，可采用加压包扎或各种抱膝固定，早期进行股四头肌功能锻炼。手术治疗目的在于恢复髌骨关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，膝关节和股四头肌进行早期功能锻炼。手术应尽早进行，主要方式有：切开复位髌骨周围缝合固定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。切开复位内固定常有固定方法有克氏针、张力带钢丝内固定，钢丝或螺钉内固定，形状记忆骑缝钉或抓髌器内固定，同时修复关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横形撕裂。髌骨部分切除，适合于髌骨下级或上级骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧带近端或股四头肌远端缝合。髌骨全切除，适合年龄偏大、严重粉碎性骨折。髌骨切除将明显影响伸膝功能，故应慎重考虑。克氏针张力带固定并发症较多，克氏针尾、钢丝结易刺激局部软组织，引起炎症反应、疼痛，克氏针脱出刺破皮肤造成感染，钢丝断裂、形成滑囊炎以及松动造成复位丢失，内固定失败等各项并发症[4]。

我院自08 年来采用钛缆“8”字加“0”形环扎治疗髌骨骨折26 例，疗效满意。该手术“0”形钛缆环扎限制骨折块分离，髌前“8”字钛缆张力带可使屈膝时产生的髌前张力并使之转化为压力[5]，有利于髌骨骨折愈合，早期进行功能锻炼。本术式的优点：①恢复髌骨关节面平整，内固定坚强，早期进行功能锻炼，有利于促进髌骨骨折愈合，避免晚期创伤性关节炎并发症的发生；②钛缆“8”字加“0”形环扎形成立体固定，恢复髌骨张力平衡；③钛缆是由数根细钛丝编织而成，应力均匀分布，表面摩擦力较高，可明显避免钛缆松动、滑移、断裂等并发症的发生；④钛缆属生物惰性材料，组织相容性好，无毒副作用，不干扰磁场，CT、MRI 检查不受影响。相比以往克氏针钢丝张力带固定，钛缆对局部软组织刺激小，引起炎症反应、疼痛、断裂，形成滑囊炎以及松动造成复位丢失的几率明显降低。

钛缆系统使用方法和技巧：（1）收紧“0”形、“8”字钛缆时尽量用配套器械，达到标志黑线后再收紧一些，收紧钛缆时确保关节面平整，如收紧时过度用力常导致关节面外翻，必要时先用克氏针临时固定，“0”形、“8”字钛缆固定后，再拔除克氏针。（2）切断钛缆时要紧贴锁扣边缘，根据我们的经验，“8”字加“0”形的接头锁扣部分放在髌骨外下方，因此处皮下组织较薄，可直接触到锁扣接头，便于二期术后用小切口取出时方便操作。但因钛缆较粗，髌骨外上方组织较厚，“8”字加“0”形的接头卡扣部分放在髌骨外上方，可避免钛缆尾端对皮肤软组织造成刺激。（3）钛缆“8”字加“0”形缝扎股四头肌腱性及髌腱部时要尽量紧贴髌骨，从而起到加压和张力带的作用，否则固定不牢且髌骨关节面有分离趋势。（4）收紧钛缆时将患膝关节置于伸直位[6]，直视及透视下确认关节面平整后，锁定锁扣。术后早期进行主动及被动锻炼防止关节粘连。

钛缆系统缺点为费用较高，对骨折复位及术者操作要求较高，只能一次成功，一旦收紧锁扣锁死，如果失败，只能更换钛缆。

[1] 陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5(5)：280-281.

[2] 王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4)：208-209.

[3] 刘欣伟，苏佳灿，张春才，等.生理性成骨力值概念在镍钛聚髌器置入治疗髌骨骨折的应用：106 例回顾[J]. 中国组织工程与临床康复，2008，12(17)：3225-3228.

[4] 刘威，冯峰，朱明海，等.克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折并发症及失败原因分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(3)：205

[5] 张辉，石浩，何稚鸥，等.钢丝“8”字加“0”形环扎治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4)：361-362.

[6] 魏强，刘欣伟，付青格，等.应用Cable-pin系统治疗髌骨骨折[J].临床军医杂志，2010，38(34)：437-438.