关节镜下“三联术”治疗复发性髌骨脱位

沈鹏程 何耀华 徐能 朱立帆 翁峰标

复发性髌骨脱位在日常临床工作中经常遇见。由于髌骨脱位的原因涉及多种先天性骨骼及软组织发育异常，并且不同学者对髌骨复发性脱位机制理解不一致，因此目前国内外学术界在该疾病诊疗上存在着较多争议。临床上目前治疗复发性髌骨脱位的手术方法很多，有软组织结构手术、骨性结构手术及联合手术等。2008 年4 月~2011 年9 月，我院应用关节镜辅助下“三联术”（外侧支持带松解、内侧支持带重建及胫骨结节截骨内移抬高术）用于治疗16 例复发性髌骨脱位患者，取得不错的近期疗效，现将其简单汇总如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

男性患者4 例，女性患者12 例；年龄19~43 岁，平均22.8 岁。初次脱位机制均为外伤，术前平均脱位次数均超过4 次。其中左侧7 膝，右侧9 膝。患者均为向外侧脱位，且脱位后均可手法复位。体格检查所有患者恐惧试验阳性，被动活动亦明显受限，无膝关节内外侧及前后向无明显不稳定。在16 例病例中，男性患者患膝Q 角平均值为（22.9±0.2）°，女性患者为（21.7±0.5）°，均明显高于正常Q 角值。术前膝关节正侧位X 线片可见：髌股关节间隙有明显退变；下肢外翻畸形大于15°；髌骨与健侧相比位置较高，且形态明显偏小，即高位小髌骨。轴位X 线及CT 片提示患膝股骨外侧髁发育偏低和髁间凹浅平明显。MRI 提示髌股关节面可见不同程度的软骨损伤表现。

1.2 手术方法

本组16 例患者均采用腰麻及硬麻联合麻醉，取膝关节前外侧及前内侧入路。对于髌股外侧支持带明显紧张者行关节镜下外侧支持带松解术。松解范围：距离髌骨外侧缘1cm，自髌骨尖水平髌腱外侧缘至髌骨外上极的外侧2cm，近侧2cm。内侧支持带重建：取下自体半腱肌及半膜肌，编织缝合，再对折，然后分别于髌骨内侧缘及股骨内侧髁处钻孔建立骨隧道，将肌腱一端从髌骨内侧缘通道口拉入，再从另一通道口拉出，然后反折，紧贴髌骨表面将肌腱拉回，屈膝90°，复位髌骨至滑车中央，将肌腱两端一起植入股骨隧道，并用合适直径的挤压螺钉固定，以确保牢靠固定。胫骨结节截骨内移抬高术：于胫骨结节内侧缘行切口暴露整个胫骨结节，分别于胫骨结节的内外侧缘用克氏针钻孔，孔距约5~10mm，使其成勺形，然后用骨刀将内外侧孔线打通，但需暂时保留胫骨结节远端与胫骨主体的连接。沿截骨面将胫骨结节的近端推移至前远侧，远端依旧维持原位。推移到位后，用3~4 枚克氏针固定，截骨处留置负压引流管一根。

1.3 术后处理

术后将患肢伸膝位固定，术后第2 天拔除引流管后即进行股四头肌等长收缩，并轻度推动髌骨锻炼，术后常规预防性使用抗生素48 小时，术后1 周可在医生指导下进行不负重功能锻炼，2 周后行膝关节主动屈伸运动，4 周后逐渐开始部分负重运动，一般在术后6~8 周逐渐去除拐杖或支具，从而完全负重。

2 结果

所有患者术后均获得满意随访，随访时间1~2 年，平均随访时间16.7 个月。在术前及术后均采用评定膝关节功能恢复情况的Lysholm[1]和Kujala[2]评分，并采用SPSS13.0 统计软件对手术前后的评分结果进行配对 检验，以p＜0.05 为差异具有统计学意义（表1）。所有患者随访期间均无脱位发生，术后12 个月复查轴位X 线平片测量外侧髌股角及髌骨外移度，并与术前测量值进行配对 检验，亦以p＜0.05 为差异有统计学意义（表2）。术后1 年根据Insall 膝关节功能评分标准，其中优13 膝，良2 膝，可1 膝，优良率达93.7%。

表1 16 例患者术前与术后1 年的评分

表2 手术前后外侧髌股角及髌骨外移程度比较

图1 a 可见术前髌骨向外脱位明显；b 术前镜下观髌股关节吻合欠佳；c术后可见胫骨结节截骨，并予三枚克氏针固定；d术毕镜下观髌股关节吻合良好

3 讨论

目前临床上治疗髌骨脱位的各种手术方式较多，但尚无明确统一的“金标准”术式[3-5]。据文献报道，仅行外侧髌股支持带松解术治疗髌骨半脱位或脱位的患者，其成功率仅有70%左右[6,7]；而对该类患者行外侧支持带松解合并内侧软组织紧缩手术，其成功率可达93.6%，明显高于前者，从而认为对复发性髌骨脱位患者应当行外侧广泛软组织松解和内侧关节囊紧缩术[8]。在国内，李冰[9]等通过对28 例复发性髌骨脱位的患者进行关节镜下小切口重建内侧髌股韧带，术后平均随访26 月，术后无再次脱位发生。唐恒涛[10]等通过对25 例急性髌骨脱位患者进行关节镜下外侧支持带松解、内侧支持带紧缩治疗，随访结果满意，无再次脱位发生。因此，目前外侧广泛软组织松解和内侧关节囊紧缩术是所有联合手术中的基本术式[10]。但是外侧支持带松解、内侧髌股韧带重建均属近侧矫正技术，通过该方法能够增加股内侧肌对髌骨的牵扯，从而在解剖性Q 角无改变的情况下减小生理性Q 角。但因为本来股内侧肌和内侧支持带表层对稳定髌骨只提供较小的牵扯力，仅通过该方法来稳定髌骨的效果始终受到怀疑。

本组术式的优点：本组16 例手术全部在关节镜下进行。关节镜是检查关节内结构病变的金标准。关节镜下手术属于微创手术，可在直视下手术，从而达到恢复软组织张力平衡以及恢复髌骨正常轨迹的目的[11]。与传统切开手术相比，复发率明显降低，创伤小，恢复快。且本组患者加用远侧校正技术，对16 例患者采用胫骨结节截骨内移抬高术，通过胫骨结节的内移来改善解剖性Q 角。并且该方法截骨较薄，可避免应力集中造成骨折的危险。由于大多数习惯性髌骨脱位患者都存在髌股关节软骨缺损、损伤或者退变等病理改变，因此本组截骨方法将胫骨结节内移并抬高还有助于缓解髌股关节压力，防治髌股关节炎。

总之，复发性髌骨脱位是一种较为复杂的疾病，应根据患者的具体情况，选择合适的最佳手术方式。本次研究采用的是关节镜下“三联术”治疗复发性髌骨脱位，该方法同时进行了软组织手术及骨性手术，最大程度地恢复了生物力学特性，手术创伤小，固定牢靠，恢复快。本组患者术后均得到随访，且术后均再无髌骨脱位发生，膝关节稳定性明显增加。因此我们分析本组患者后指出，认为选择恰当的病例，采用“三联术”治疗复发性髌骨脱位不失为一种有明显疗效的方法，值得在临床工作中广泛推广。当然本次研究也有它的不足之处，可能与本次研究样本量尚且不足够大（仅16 例），有待于进一步积累病例；且随访时间偏短，平均16.7 个月，对于远期疗效则需要更长时间随访。

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[9] 李冰，赵德伟，王卫明，等.关节镜辅助下小切口重建内侧髌股韧带治疗创伤性复发性髌骨脱位[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27(4)：307-309.

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[11] Miller JR,Adamson GJ,Pink MM,et al.Arthroscopically assisted medial reefing without routine lateral release for patellar instability[J].Am J Sports Med,2007,35(4):622-629.