形状记忆弓齿钉在踝关节融合术中的应用

吴亚乐 许硕贵 王众 李骥 廖腾 苏加向

踝关节创伤性骨关节炎、肌腱转位不能解决的足下垂畸形、人工踝关节置换失败以及结核性或化脓性关节炎导致严重的关节疼痛等踝关节病变严重影响了下肢的运动功能。踝关节融合术做为一种人为导致关节骨性僵硬的手术，可以终止病变，减轻疼痛，提供相对稳定、牢固的关节，且术后外观无明显影响，一直以来是治疗严重踝关节病变的最佳方法。笔者自2006 年5 月~2011 年12 月应用形状记忆弓齿钉行踝关节融合手术18 例，取得满意疗效，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组18 例，男14 例，女4 例；年龄26~56 岁，平均37 岁。创伤性关节炎15 例，腓总神经损伤1 例，距骨缺血性坏死1 例，翻修融合手术1 例。

1.2 手术操作

取踝关节前正中切口，充分暴露胫距关节，清除病灶，切除滑膜，凿除全部关节面软骨、硬化骨质直至显露新鲜骨面渗血为止。用双氧水、生理盐水冲洗干净，若有骨缺损，可用异体骨或自体髂骨植骨。根据患者性别、职业选择合适的融合角度，一般农村女性固定于跖屈0~10°位，城市女性固定于跖屈10~15°位，男性固定于跖屈0~5°[1]。在0℃条件下将弓齿钉两侧力臂折弯成平行状态，分别在胫距关节内外1/3 处平行轴线置入形状记忆弓齿钉固定踝关节，同时可将多余的松质骨填塞入骨间隙中以充分融合。用35℃左右的生理盐水冲洗，形状记忆弓齿钉由其自身特性所产生的回复力可对踝关节加压固定。固定完成后，可根据情况置放引流管或皮片，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后踝关节石膏固定，嘱患者主动、渐进、增强的对患肢肌肉行功能锻炼，避免负重，无合并其他损伤可于4 周后拆除石膏，并下地逐渐负重。

2 结果

本组18 例，随访6~30 个月，平均15 个月，手术均一次性成功，切口一期愈合，术后12 ~16 周达到踝关节骨性融合，未出现畸形愈合和不愈合，患肢短缩＜2mm，使用加高鞋垫可完全纠正矫正。在患者最后一次随访时，对踝关节融合的效果进行综合评定，包括疼痛、功能限制及稳定性[2]。关节融合稳定，仅存在轻度疼痛或功能限制为优；融合稳定，但存在中度疼痛、跛行或功能限制为良；关节融合失败，不能负重则为差。本组17 例优，1例良。AOFAS 评分由术前的平均32 分（19~52 分）提高至术后的平均90 分（79~94 分）。

典型病例见图1-4，为1 例胫腓骨骨折合并腓总神经损伤患者，术前AOFAS 评分42 分，利用形状记忆弓齿钉行踝关节融合术，术后AOFAS 评分90 分。

图1 胫腓骨骨折合并腓总神经损伤患者，踝关节正侧位片示足下垂

图2 利用形状记忆弓齿钉行踝关节融合术，术中置入形状记忆弓齿钉

图3 术后踝关节正侧位片

图4 术后6 月，踝关节正侧位片，可见踝关节已骨性融合

3 讨论

踝关节融合术是一种技术成熟、疗效确切的手术，一经关节融合，患者就能得到一个基本无痛的负重关节，可以从事一般性工作和劳动。

弓齿钉的制作材料医用镍钛记忆合金是一种在特定温度下具有形状记忆特点的合金材料，热处理为单程记忆，其变形温度为0~5℃，回复温度为30~35℃[3]。现有研究表明，镍钛合金具有强度高、抗弯、抗扭转、耐疲劳、耐腐蚀及生物相容性好等特点[4,5]。利用其随温度改变的回复力，对抗肌肉的张力，在骨折愈合过程中使骨折断端产生持续应力，从而达到固定与促进骨折愈合的目的[6]。基于以上特点，该材料及固定技术已广泛应用于复杂的四肢骨折中[7,8]。

使用形状记忆弓齿钉行踝关节融合术的优点：⑴降低了手术难度：弓齿钉小巧方便，可根据骨折线的方向调整角度使其垂直于骨折线，具有操作简单、无须塑形等特点，其力臂倒钩形设计增强了固定齿与骨块之间的摩擦力，可有效防止内固定物脱出。⑵符合生物力学原理：形状记忆弓齿钉垂直固定于胫距关节面，由弓齿钉自身的物理特性，可对融合的关节面产生持续的轴向压力，促进胫距骨端的融合。这符合目前的加压融合理论，能够缩短融合时间、提高踝关节的融合率。⑶符合微创的要求：弓齿钉固定时可避免局部软组织大范围的剥离，且整体厚度仅1.5mm，有效避免了术后因创面张力大而难以缝合，甚至发生感染、坏死的风险。

综上所述，形状记忆弓齿钉合理的设计及其独有的生物力学效应，为踝关节融合手术提供了较为简单、理想的方法，并能够获得满意的治疗效果。

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