小切口后路单纯 Cage 融合治疗慢性腰痛的疗效分析

贾瑞钢 朱泽章

慢性腰痛是骨科临床常见疾病，但由于其发病机制目前尚不明确，诊断及治疗方法仍在不断探索中。对保守治疗无效的慢性腰痛患者，临床上仍广泛开展融合手术，但传统的融合手术，多采取自体髂骨块植骨或椎间融合器（Cage）辅助椎弓根螺钉固定，手术切除范围、创伤均较大，带来如邻近节段加速退变、继发椎管狭窄等问题。而近年来微创脊柱外科的发展，为慢性腰痛的治疗提供了更多选择的可能。本研究对我院2008 年~2010 年期间，行小切口后路单纯Cage 融合治疗的10 例伴腰椎终板信号改变（Modic 改变）的慢性腰痛患者疗效进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008 年6 月~2010 年3 月期间，共10 例慢性腰痛患者在我院行小切口后路单纯Cage 融合手术，其中男6 例，女4 例，年龄33~67 岁，平均（49.1±11.4）岁，病史1~20 年，均有超过6 个月的保守治疗史，主要表现为腰痛，2 例伴有臀部酸胀，1 例出现双足跟疼痛，无下肢神经根损害的阳性体征。术前X 线和（或）CT 提示椎间隙均有明显狭窄，累及节段均为L5/S1，MRI 显示终板Modic改变Ⅰ型7 例，Ⅱ型3 例，均无明显椎间盘突出、腰椎滑脱、椎管狭窄、节段性腰椎不稳, 怀疑关节突源性腰痛的患者，采用关节突关节封闭治疗后无明显改善（表1）。

表1 10 例慢性腰痛患者术前基本资料

1.2 植入材料

1 例为钛合金（苏州欣荣公司产品），7 例为碳纤维（Sofamor，Stryker，Depuy 公司产品），2 例为聚醚醚酮（Sofamor 公司产品）。由于腰椎终板带有轻度的上凹与下凹，非金属材料均为解剖型设计（中间厚、两边薄的梭形），以期置入后更好地贴合终板。所有材料均为螺纹融合器，以期获得良好的稳定性。

1.3 手术方法

10 例患者均采用后路，头戴式显微镜下操作，通过两次椎旁最长肌及多裂肌间隙进入，通过牵开装置暴露关节突、椎板，椎板切除小于50%，关节突切除小于50%，尽量维持脊柱骨性结构的稳定性。通过神经钩牵引以保护椎管内神经根，刀片直接沿上下终板软骨切开纤维环，切除椎间盘。刮刀尽量刮除终板软骨，至新鲜出血点，以保证良好的融合床，但要保留骨性终板以预防Cage 沉陷，根据试模确定置入Cage 大小，并通过C-arm 透视证实腰骶部脊柱生理曲度正常，将去除软组织后的骨性组织（其中1 例患者由于减压所取骨组织有限，遂采用自体髂骨）咬除并填塞至Cage 中，压实，生理盐水加压冲洗椎间隙后，打压置入椎间隙，植入深度掌握在Cage 距椎体后缘约3mm，术中均做拔出试验确定Cage 是否稳定。常规椎板外放置引流管。

1.4 术后处理

术后常规给予地塞米松、营养神经药物、抗生素3 天，均佩戴支具行走至少3 个月。

1.5 观察指标及随访

术前测量累及节段椎间隙高度（X线侧位片上椎间隙前缘高度与后缘高度的平均值）。详细记录手术时间、术中失血、术后首次下地时间（翻身手术切口疼痛明显减轻后），记录术后并发症情况。术后拔出引流管后复查腰椎正侧位片，定期门诊复查腰椎正侧位X 线片，术后随访JOA 及ODI 值。术前、末次随访时采用日本矫形学会下腰痛评分法（JOA）、Oswestry 功能障碍指数（ODI）对手术疗效进行评价。

1.6 统计学分析

采用SPSS19.0 软件进行统计学分析。观察指标以均数±标准差表示，采用配对 检验对比临床结果及影像学指标，p＜0.05计为有统计学差异。

2 结果

10 例患者术前测量累及节段椎间隙高度为（4.9±0.7）mm（图1），JOA 值（17.0±2.7），ODI 值（35.2±10.2）。手术切口长度25~30mm，平均手术时间、术中出血量分别为（168.5±30.0）分钟、（338.0±152.0）ml，术后初期手术节段椎间隙高度（8.0±0.5）mm，较术前明显增加（<0.01），术后首次下地时间（3.9±1.4）天（表2）。术后随访3~42 个月，平均（27.9±11.4）个月，末次随访时手术节段椎间隙高度（7.8±0.6）mm（图4），随访过程中未见明显丢失（p>0.05）；JOA 值（22.4±3.7），ODI 值（18.2±11.3），术前、术后的JOA、ODI 值差异有统计学意义（JOA，=3.446，p=0.007；ODI，t=-3.197，p=0.011）。

图1 患者4 术前腰椎正、侧位X 线片，提示L5/S1 椎间隙明显狭窄，椎间隙高度约4mm（（h1+h2）/2）

图2 患者4 术前MRI提示L5/S1T1 加权像上上下终板前2/3 高信号，T2 加权像上上下终板前2/3 高信号，无明显椎管狭窄、椎间盘突出

图3 患者4 术后初期X 线片，提示Cage 植入位置，L5/S1 椎间隙高度

图4 患者4 术后10 个月X 线片，提示L5/S1 椎间隙8mm，融合良好

术后患者腰痛及下肢症状均有不同程度改善，但3 例患者术后早期仍诉有腰部明显酸胀（尤其下地行走时），术后3 个月酸胀感消失。9 例患者JOA、ODI 值有不同程度的改善，但患者7 术前JOA 值术前术后无明显改变，ODI 值甚至增大，即变差。患者7 术后10天开始从事轻度家务劳动，术后2 周出现下肢疼痛，腰部疼痛加重，复查X 线及CT 提示1 枚Cage 向后移位，给予封闭、镇痛治疗无改善，术后9 个月行翻修手术，调整Cage 位置，附加后路椎弓根螺钉、自体髂骨植骨融合后无改善，第二次术后3 个月再次去除内固定，腰部症状好转，下肢仍有疼痛麻木。

表2 10 例慢性腰痛患者术中、术后及随访情况

3 讨论

3.1 椎间盘退行性改变与慢性腰痛的关系

慢性腰痛是骨科常见疾病，约30%~40%成年人有腰痛的历史，其特点是容易复发，极大的影响了人们的工作和生活。其发生机制复杂，包括结构性病变（椎间盘退变、椎管狭窄、节段不稳定等）、炎症性病变（强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等）、代谢性疾病（骨质疏松等）、肿瘤性腰痛等，其中椎间盘退变是主要原因之一。椎间盘退行性改变包括髓核脱水、变性，椎间隙变窄，纤维环破裂、膨出，刺激纤维环表层和后纵韧带中的痛觉纤维，产生腰痛，终板破裂、炎性改变等。事实上，椎间盘退变的发生先于椎间高度降低，X 线片发现椎间隙狭窄意味着椎间盘退变进入后期（无突出或合并突出）[1]。终板的炎性改变也是腰痛的原因之一，体外实验表明多种炎性因子参与软骨终板退变[2]，终板富含神经支配[3]，在炎症因子作用下可产生疼痛。在影像学上，Modic 等[4]最早系统地描述了在退变的腰椎间盘终板及终板下骨质MRI信号改变的类型、分型标准及相应的组织学变化，即Modic 改变，将终板邻近骨髓信号的变化分为三型：I 型在T1 加权像上为低信号，在T2 加权像上为高信号；Ⅱ型在Tl 加权像呈高信号，T2加权像上表现为等信号或轻度高信号，脂肪抑制像表明该变化主要由大量脂肪沉积所致（图2）；Ⅲ型在T1 加权像及T2 加权像上均表现为低信号。Albert HB 等[5]在一项研究中发现随访腰痛患者期间，有9%~29%存在Modic I 型改变，表明Modic 改变（特别是I 型）与腰痛强烈的相关性。本研究中10 例患者均存在L5/S1椎间隙的明显狭窄，有终板的Modic改变，提示椎间盘明显退变，同时，未发现明显椎管狭窄、节段不稳定，因此，椎间盘退变是本研究中患者慢性腰痛的主要原因。

3.2 单纯Cage 融合的优势及适应证

长期临床实践证明腰椎融合手术是治疗腰痛的有效方法，尤其对保守治疗效果不明显的患者[6]。对椎间盘退变所致的慢性腰痛患者，切除椎间盘、终板，去除了退变的椎间盘、存在炎性反应的软骨终板及各种炎性因子，是去除腰痛的病因，同时后路切除椎间盘后，融合稳定因椎间关节、棘上、棘间韧带损伤造成的椎间不稳，有理论上的优势。

Cage是基于“撑开-压缩”原理，即利用Cage置入的撑开力使纤维环、前后纵韧带处于张力状态，结合骶棘肌收缩产生的压缩力使Cage 稳定于椎间隙。单纯应用Cage 融合具有良好的即刻稳定性与疲劳稳定性，不需要结合其他内固定辅助，即可达到临床骨融合所需稳定性[7]。早期的临床实践中，单纯应用Cage 出现较多的问题，Elias WJ 报道[8]，单纯应用Cage 的67 例患者中，随访过程中发现2 例Cage 移位，10 例假关节形成。然而早期的Cage 均采用传统的后路椎板切除，对脊柱稳定性破坏较大，可能是远期并发症较多的原因之一。近年有文章报道，单纯应用Cage取得良好的疗效[9]。相比于单纯Cage 融合，使用椎弓根螺钉系统的优势在于可增加椎体的应力和稳定性，但术区显露软组织损伤大，增加了术后腰痛的几率，远期临近阶段退变加速。但临床也观察到附加内固定后仍有Cage 的移位，移位与Cage 形状和大小有关[10]。由此可见，附加椎弓根螺钉并不能完全解决Cage 移位的问题。而Cage 的轻度沉陷，可以认为是终板和Cage 融合的过程，并没有证据表明轻度的沉陷与术后慢性腰痛密切相关。

单纯使用Cage 的适应证包括：狭窄改变较轻、脊柱节段轻度不稳、保留1/2 关节突等[11]。本研究10 例患者术前均无明显椎体滑脱及节段不稳倾向，术中尽量保留关节突关节（不少于50%），未附加内固定，均植入双枚Cage，以提高融合率及稳定性。常规要求患者术后2 个月内不能从事任何体力劳动，第7 例患者出现一侧Cage 向后移位，考虑与患者出院后过早的从事家务劳动有关。

小切口Cage 后路融合有以下优势：（1）Cage 可恢复椎间孔高度，缓解非特异性神经刺激症状，同时可以减少临近关节退变[12]；（2）对植骨的取材，仅1 例采用自体髂骨植骨，其余均采用咬除椎板、关节突等骨质，减少供区并发症（包括疼痛、出血、异物反应等），术后随访未见融合失败、假关节形成；（3）小切口对软组织损伤小，减少远期软组织损伤所致的慢性腰痛的发生。

3.3 手术注意事项

彻底切除终板软骨是获得椎间融合成功的基础，保留的骨性终板是椎体负重的主要支撑骨架，软骨终板的彻底去除是获得椎间融合成功的基础，而保留的骨性终板却是已失去软骨终板的椎体负重的主要支撑骨架，术中保护好骨性终板，减少术后沉陷的发生，骨性终板创面要有明显出血点，给融合提供良好的植骨床，但较难掌握。手术中小关节的切除应控制在50%以下，但要注意避免Cage 植入过程中过度牵拉神经根。Cage 要植入一定的深度，10 例患者术中通过C-arm确定植入深度，尽量将植入深度掌握在Cage 距椎体后缘约3mm。

Cage的放置应尽量在椎体中线的两侧各5mm的范围内，如果Cage 植入过于外侧，容易刺激神经根。Cage 大小的选择目前主要根据术者通过试模经验性的选择植入Cage 的大小，植入后要逐一检查是否出现松动。Cage 型号过大，椎间隙的置入空间准备不足，2 枚cage 置入后相互推挤，可导致Cage 位置不佳。过大的Cage 增加椎间隙的压力和继发终板的塌陷[13]，带螺纹的Cage 植入过程中更会造成骨性终板界面的破坏。这些导致Cage塌陷风险的增加，而Cage 型号过小，融合失败和假关节形成风险增加。因此合适的Cage 大小选择是Cage 融合手术中重要的一环。X 线研究证实腰骶部脊柱生理曲度等正常，可提示Cage大小选择是否合适[12]，本研究10 例患者术前椎间隙高度绝大多数有明显丢失，术中使用大于术前椎间隙高度的Cage，而产生足够的“撑开-压缩”力，很好的咬合终板，增加了Cage的稳定性，术中置入试模后，通过C 型臂透视，如腰骶部脊柱生理曲度正常，提示Cage 选择合适。3 例患者术后3 个月内出现不同程度腰部酸胀感，其椎间隙高度增加4mm，考虑与术后Cage 椎间隙明显撑开有关。

因此，小切口后路单纯Cage 椎间融合术是一种可供选择的治疗慢性腰痛的手术方法。当然，由于本研究患者数较少，随访时间较短，其远期疗效尚有待于进一步研究。

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