慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的抗真菌治疗分析

李 超

（江苏省常州市第二人民医院呼吸科，江苏 常州 213000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的抗真菌治疗分析

李 超

（江苏省常州市第二人民医院呼吸科，江苏 常州 213000）

目的 分析具有真菌感染危险因素的慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者人群中所进行的短程抗真菌治疗。方法 收集60例的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者临床资料，其中合并糖尿病32例，入院前接受广谱抗生素治疗的51例，共同特点包括气喘难以控制、合格痰标本≥2次检出真菌、肺部无浸润性阴影，接受短时间抗真菌治疗的32例，未行抗真菌治疗的28例，以糖皮质激素总剂量及住院时间为观察指标。结果 接受抗真菌治疗患者的上述指标均低于无抗真菌治疗患者。结论 具有真菌感染危险因素的慢性阻塞性肺疾病患者，在急性加重期如果气喘难以缓解、合格痰标本≥2次检出真菌以及肺部无浸润性阴影的情况下，适时进行短程抗真菌干预，有利于减少全身糖皮质激素用量及住院时间。但是对于抗真菌治疗的副作用，仍需充分评估。

慢性阻塞性肺疾病；真菌

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，急性加重期的主要症状是气促加重，有气喘、胸闷以及咳嗽加剧、痰量增加、痰液性状变化等。相当一部分的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者需要接受住院治疗，减少全身激素用量以及住院时间具有重要意义。引起AECOPD的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。COPD、糖尿病以及使用广谱抗生素是肺部真菌感染的危险因素[1]，在AECOPD的治疗中，激素治疗效果不佳、气喘难以控制的情况并不少见，此时如果合格痰标本≥2次检出真菌，但是肺部无浸润性阴影、不符合严格意义上的侵袭性真菌感染诊断标准时，进行短时间的抗真菌治疗是否有利于减少激素使用量、缩短住院时间，值得总结分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2010年12月至2012年12月我科住院AECOPD患者60例，男38例，女22例，平均年龄（67.2±5.4）岁，其中合并糖尿病的患者38例，入院前接受广谱抗生素治疗≥5d的患者51例。接受短时间（＜1周）抗真菌治疗的32例纳入试验组，无抗真菌治疗28例的纳入对照组。

1.2 研究设计：本研究采用回顾性分析，以全身激素用量及住院时间为观察指标，分析接受1周时间抗真菌治疗对于上述指标的影响。由于部分患者的G试验、GM试验检测由多个不同单位完成，结果敏感度和特异度与国外差别尚不明确，缺乏循证医学的依据，故未纳入分析指标。入组患者需要与变应性支气管肺曲霉病（ABPA）作严格鉴别诊断，ABPA在临床上表现为反复发作哮喘样症状，伴咳出黏液栓，有支气管扩张，机理系曲霉菌继发的变态反应。

1.3 入选标准：符合慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断标准；入院后接受雾化平喘治疗、全身糖皮质激素及广谱抗菌治疗3d以上气喘症状仍难以缓解；合格痰标本≥2次检出真菌；肺部影像学检查无浸润性阴影和支气管扩张影，不符合肺内侵袭性真菌病诊断标准；此次急性加重经治疗后好转出院。

1.4 排除标准：支气管哮喘或肺内有浸润性阴影的COPD患者；ABPA患者；合并支气管扩张、充血性心力衰竭或者其他感染性疾病患者；有创机械通气或无创机械通气时间大于1周的COPD患者。

1.5 治疗方法：所有入选患者均接受了雾化平喘治疗、全身糖皮质激素及广谱抗菌治疗，18例患者接受了小于1周的无创通气治疗，接受一周氟康唑治疗的患者22例，伊曲康唑口服液治疗1周的10例，未抗真菌治疗的28例。

1.6 统计学处理

以人均糖皮质激素全身用量（换算成强的松）、住院时间、接受无创通气人数为观察指标。两组中按照糖尿病、入院前广谱抗生素使用时间≥5d再分为相应亚组再次统计分析。统计分析采用STATA 11.0统计分析软件进行计算，所有的统计检验均采用双侧检验，两组率的比较用Fisher精确概率法检验，两组间计量指标的比较用t检验，统计量为t，a=0.05，ß=0.1。

2 结 果

见表1～表3。

表1 两组比较结果表

*采用Fisher精确概率法检验

分析表1结果，接受抗真菌治疗的试验组患者人均激素用量及住院时间均少于未接受抗真菌治疗的对照组患者（P＜0.05），使用无创通气的人数少于对照组。

表2 两组比较结果表

*采用Fisher精确概率法检验

在合并糖尿病患者人群中，抗真菌治疗组人均激素用量及住院时间同样均少于对照组患者（P＜0.05），无创通气的人数少于对照组（P=0.047）。

*采用Fisher精确概率法检验。

在上述人群中，抗真菌治疗组的人均激素用量及住院时间均少于对照组患者（P＜0.05），使用无创通气的人数少于对照组（P=0.03）。

表3 入院前广谱抗生素治疗≥5d的患者

3 讨 论

在临床工作中发现，部分AECOPD患者在应用大剂量的吸入糖皮质激素和长效β受体激动剂后气喘症状仍难以缓解，需要持续大剂量的静脉给药，其共同特点包括合格痰标本≥2次检出真菌、肺部无浸润性阴影，但是又不符合变应性支气管肺曲霉病诊断标准，此时经验上给予短时间的抗真菌治疗后往往有利于症状的控制。本研究通过对符合上述条件的60例患者进行回顾性分析，发现接受短程抗真菌治疗的患者激素总用量及住院时间均少于未接受抗真菌治疗患者，具有统计学意义。糖尿病、长期广谱抗生素使用是继发真菌感染的危险因素，但是痰标本连续分离出真菌、肺部无浸润性阴影等特征不符合严格意义上的肺部真菌感染，放宽抗真菌指征后，在此特定情况下的抗真菌治疗一般持续5～7d，不超过1周，若无疗效，立即停止治疗。真菌广泛存在于自然界，人体口腔及咽部即有念珠菌分布[2]。已有大量研究证实部分严重哮喘与气传真菌致敏存在关联[3-5]，曲霉菌是目前证实环境中最常见的致敏气传真菌[6]。真菌自身的组成成分、代谢产物可以激发气道，引起哮喘样症状，已有较多研究[7，8]。有部分对真菌致敏的严重哮喘[9]研究认为由于气传孢子的吸入而导致气道变态反应。是否在AECOPD人群，尤其合并糖尿病或长期广谱抗生素使用等危险因素的AECOPD人群中也存在类似真菌致敏的病理生理过程，尚不清楚，本研究结论提示在此方面有进一步研究价值。纳入本研究的AECOPD患者真菌定植情况不明，缺乏真菌抗原及血清免疫学检测是本研究的不足之处，由于部分患者的G试验、GM试验检测单位不一，结果的敏感度和特异度与国外差别尚不明确，缺乏循证医学的依据，不能纳入分析指标对于结论有一定影响。回顾性研究难以严格控制其他影响因素也是不足之一。本研究初步提示在某些特定情况下适时地给予AECOPD患者短时间的抗真菌治疗，有利于减少AECOPD患者的激素用量和住院时间，机理尚不清楚，进一步的结论需要前瞻性的大样本对照研究，同时需要重视的是，临床应用时应充分评估抗真菌治疗的潜在副作用，避免药物滥用。

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Study on the Antifungal Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

LI Chao
(Department of Respiratory, Changzhou 2nd People’s Hospital, Changzhou 213003, China)

Obiective To investigate the short term antifungal therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease patients with high fungi infection risk. Method 60 AECOPD patients with severe wheezing and twice or more qualified sputum specimens fungi positive were analyzed retrospectively, all of cases were no infiltration patches on chest radiograph,32 cases were treated with short term antifungal treatment, the dosage of glucocorticoid and length of hospital stay were as observation indexes. Results The indexes of the patients taking antifungal treatment were lower than that of untreated patients. Conclusion AECOPD patients with high fungi infection risk with severe wheezing and twice or more qualified sputum specimens fungi positive, a short term of timely antifungal therapy was effective in treatment. However, the side effect of antifungal treatment should be fully assessed.

Chronic obstructive pulmonary disease; Fungal

R563

B

1671-8194（2013）34-0115-03