双气囊小肠镜对不完全小肠梗阻的诊断价值及安全性分析

彭炤源，游思洪

(南京医科大学第二附属医院，南京210011)

小肠梗阻(SBO)是指各种原因引起的肠腔狭窄、堵塞或动力障碍，使小肠内容物不能顺利通过肠道，而出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等症状。其诊断主要依靠患者的病史、临床表现及放射影像学检查［1，2］。双气囊电子小肠镜(DBE)通过内窥镜可直接观察整个小肠，当影像学检查无法明确诊断时，可通过DBE明确梗阻病因。DBE作为一项侵入性检查，存在以下局限性:需在全麻下进行，患者可能出现呕吐误吸;检查后可能出现腹胀、腹痛症状加重;不完全SBO患者肠道扩张肿胀迂曲，容易出现穿孔等并发症。本研究对21例不完全SBO患者的DBE阳性检出率、安全性进行了分析。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取我院2012年9月～2013年8月收治的21例不完全SBO患者，男9例、女12例，年龄20～71(42．2±11．3)岁。诊断标准:腹痛，呕吐，排便、排气减少或停止，腹部平片有阶梯状的小肠气液平面，胃肠镜检查未发现梗阻原因。排除严重心肺功能异常、有高度麻醉风险、重度贫血、严重低蛋白血症、大量腹水患者。

1．2 方法

1．2．1 术前准备 根据症状、影像学选择分别经口和(或)经肛检查，如果无法辨别病变部位，先选择经口检查。经口检查:能进食者检查前1 d半流质饮食，术前禁食12 h;不能进食或频繁呕吐者术前胃肠减压1 d，引流液中含有大量固体食物者经鼻胃管生理盐水反复冲洗。经肛检查:能进食者检查前1 d半流质饮食，术前12 h服用磷酸钠盐，饮水2 000 mL进行肠道准备，检查当日禁食、禁水。不能完成肠道准备者予以清洁灌肠。

1．2．2 检查方法 使用用富士能双气囊全小肠电子内镜，型号EN-450P5/20。行右美托咪定+瑞芬太尼清醒镇静麻醉、心电监护及血氧饱和度监护。进镜后如未发现病变，即在黏膜下注射印度墨汁或美蓝2 mL作为标记，择期选择另一进镜途径检查。循腔进镜，外套管和镜身气囊反复充气放气以固定肠管，拉镜将肠管叠套于外套管上，必要时变换体位，逐步进镜至小肠深部。发现病变后，用清水冲洗，喷洒靛胭脂染色，仔细观察病灶并内镜下拍照，钳取组织送病理学检查。记录DBE检查前(麻醉前)、进镜过程中、检查结束后10 min的心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压;采用视觉模拟评分量表(VAS)对DBE检查前及麻醉清醒后1、6和24 h的腹痛程度进行评分。

1．2．3 统计学方法 采用 SPSS19．0统计软件，计量资料以±s表示，数据比较采用单因素方差分析。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 DBE检查结果 21例患者共进行22次DBE检查，其中经口检查12例，经肛门检查10例，发现异常20例，阳性检出率95．2%。诊断为小肠肿瘤7例(腺癌2例、淋巴瘤1例、息肉或腺瘤3例、血管瘤1例)，均经病理学证实;诊断为狭窄13例(克罗恩病7例，白塞病、肠结核、肠扭转、十二指肠瘀积症、术后早期炎性肠梗阻、胃癌术后输入袢梗各1例)。对梗阻原因进行分类，增生性病变6例，包括腺癌2例、血管瘤1例、息肉或腺瘤3例，病变部位以空肠最多;溃疡或瘢痕狭窄10例，主要为克罗恩病，病变部位以回肠最多。

2．2 安全性分析 DBE检查时间为40～120 min、平均79 min，无穿孔及麻醉并发症发生。出现呛咳1例，唤醒、吸氧后症状缓解，无明显血压和血氧饱和度下降，无出血、穿孔等并发症发生。DBE检查前、中、后的心率、血氧饱和度、收缩压、舒张压比较均无统计学差异(P均﹥0．05)。见表1。

表1 患者DBE检查前、中、后的生命体征分析¯±s)

表1 患者DBE检查前、中、后的生命体征分析¯±s)

观察时间 心率(次/min)血氧饱和度(%)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)检查前 71．57 ±7．83 95．47 ±1．91 117．14 ±13．83 76．61 ±7．50检查中 70．04 ±6．93 94．47 ±2．01 114．23 ±10．88 74．80 ±7．48检查后 70．09 ±6．27 94．50 ±1．63 114．10 ±18．95 76．47 ±6．74 F 0．247 1．505 0．347 0．404 P﹥0．05images/BZ_361_565_1348_566_1350.png﹥0．05 ﹥0．05 ﹥0．05

2．3 DBE检查前后腹部VAS评分 DBE检查后出现腹胀、轻微腹痛4例，咽痛8例，经休息、对症处理后缓解。DBE检查前及麻醉清醒后1、6、24 h的腹痛 VAS评分分别为(0．71 ±0．96)、(1．10 ±1．04)、(0．57 ±0．75)、(0．48 ±0．75)分，各时间点比较均无统计学差异(F=1．992，P ﹥ 0．05)

3 讨论

既往由于检查手段的局限，小肠病变的诊断一直是消化界的难题。DBE可完成充气、吸引、冲洗、反复观察、取活检标本，通过经口和经肛进镜途径相结合，可以完成全消化道的检查［3］。SBO是临床常见的急腹症之一，占肠梗阻的60% ～80%。其诊断主要依靠病史、临床表现及放射影像学检查。但影像学检查无法直接观察病灶，直视下取活检，而DBE检查则可以直接深入肠道，明确梗阻病因，较影像学检查有着无可比拟的优势。本研究中，95．2%的SBO患者经DBE检查发现异常病灶，证明DBE对不完全SBO的诊断具有重要作用。检查中发现，空肠肿瘤较回肠肿瘤更多见，克罗恩病引起的狭窄多见于回肠。文献报道小肠肿瘤主要发生于空肠，其次为回肠［4～6］，小肠 CD 病变部位以回肠和回盲部多见［7］。故症状及影像学检查如果提示病变部位发生在空肠，首选经口进镜，发生在回肠一般首选经肛进镜。如病变在小肠中部甚至略偏下时或不能明确小肠梗阻部位时，可先经口进镜。

DBE检查也具有其局限性。①检查需要在全麻下进行，易引起强烈的恶心、呕吐等反应，可能引起呕吐物误吸，甚至血氧饱和度下降。我们的经验是:经口检查选择清醒镇静麻醉，出现呛咳可及时唤醒患者，嘱其深吸气、咳嗽，有条件者可行气管插管;梗阻部位较高、频繁呕吐者术前胃肠减压1 d，对引流液中含有大量固体食物者，经鼻胃管予以生理盐水反复冲洗。本组21例患者中，仅1例空肠上段肿瘤出现呛咳，唤醒、吸氧后症状缓解，未出现明显血压和血氧饱和度下降。其次，SBO患者存在肠道扩张、肿胀，肠壁脆弱，易发生肠道穿孔，同时肠道迂曲狭窄，视野不清，滑镜操作风险大，操作时间长，操作难度大。我们的经验是:反复抽吸潴留液，尽量使视野清晰;坚持循腔进镜，通过反复勾拉肠管进镜，慎重滑镜;进镜困难时可在X线透视下操作，使镜身成为同心圆状有利于进镜，如肠腔迂曲狭窄、视野不清，可透视下注射泛影葡胺，沿造影剂方向滑镜进镜，也可透视下置入导丝，沿导丝进镜。本组1例肠扭转、1例术后早期炎性肠梗阻、1例胃癌术后输入袢梗阻均采用透视下造影方法诊断。再次，由于DBE检查的特点及需要充气、反复推进和勾拉，患者清醒后会感到腹痛、腹胀，甚至可能加重梗阻，因此操作中注意吸气，尽量缩短操作时间。本组术后未见SBO症状加重患者，少数患者出现腹痛、腹胀症状，予以禁食、胃肠减压、对症治疗后，症状均迅速改善。

综上所述，在恰当的麻醉及熟练操作下DBE在不完全SBO的诊断中具有独特的优势和安全性，具有较高的应用价值，有待于推广使用。

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