可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的临床研究

张 敏 徐执扬 任龙喜

（北京市垂杨柳医院骨与关节中心，北京 100022）

可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的临床研究

张 敏 徐执扬 任龙喜

（北京市垂杨柳医院骨与关节中心，北京 100022）

目的 通过对可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的回顾性研究，探讨可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折的优势。方法 我科2009年3月至2011年4月采用可膨胀髓内钉(Fixion系统)治疗肱骨干骨折17例。AO分形：A2型7例、A3型6例、B2型4例。手术时间：伤后2～7d，平均4.5d。均为闭合损伤，无血管、神经损伤。均采取闭合复位，顺行置入可膨胀髓内钉(Fixion系统)。本研究纳入病例均根据辩证结合中药治疗。结果 所有患者术后获得7～13个月（平均9.8个月）随访。依据Neer评估标准，优9例、良5例、可3例。优良率82.3%。结论 可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折具有微创、简便、并发症少等优点，是治疗肱骨干骨折简单，有效的方法，值得临床推广。

肱骨干骨折；可膨胀髓内钉；内固定

肱骨干骨折是临床较为常见骨折，占全身骨折3%～5%。大多数肱骨干骨折通过适当的非手术治疗会获得较好的效果。具有手术指征的骨折既往多采用髓外固定（钉板系统）及髓内固定（交锁髓内钉系统）[1]。临床随访中，术中桡神经损伤，术后骨折延迟愈合、不愈合时有发生。随着内植物的改进，手术技巧的提高，2000年意大利人Lepore首先报道了膨胀髓内钉治疗长骨干骨折，效果满意[2]。我院于2009年3月至2011年4月采用以色列可膨胀髓内钉（Fixion 系统）治疗肱骨干骨折17例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者男性12例，女性5例；年龄21～59岁（平均42.7岁）。左侧6例，右侧11例。致伤原因：跌落伤7例，交通伤10例。根据AO/ ASIF分型：A2型7例、A3型6例、B2型4例。术前患者常规行肱骨全长正、侧位X线片检查，并测量髓腔峡部直径。

1.2 手术方法

本组患者均采用以色列Disk-O-Tech公司提供的（Fixion系统）治疗。术前依照肱骨X线片测量肱骨峡部直径及长度，以选取适宜的髓内钉。要求髓内钉膨胀前直径小于髓腔峡部直径1～2mm，以利于置入髓内钉后有一个可膨胀空间。钉体长度约等于肱骨大结节至鹰嘴窝上2cm的间距。本组患者均采用顺行置入髓内钉。常规术前准备，患者仰卧位，患侧肩下垫软枕，患肢外展30°，掌心向上。于肱骨大结节内侧1.5～2cm纵行切口。沿肌纤维方向劈开三角肌，显露大结节。入针点位于肱骨大结节内侧。闭合整复骨折，位置满意后尖锥开口，置入导针，“C”型臂透视下确认导针透过骨折端并到达远端髓腔。不需扩髓，置入处于压缩状态的髓内钉，透视下确认钉体长度及骨折复位情况。由助手维持位置。连接压力泵，于钉尾阀门处注入生理盐水，膨胀压控制在50～70bar（1bar=105Pa），并在透视下观察钉体膨胀情况。完全膨胀后与髓腔内壁紧密结合，骨折端无分离，旋转及微动。去除压力泵，安装尾帽。

2 结 果

本组患者术后48h开始保护性功能锻炼。所有患者均获得7～13个月（平均9.8个月）随访。依据X线片检查所有患者全部骨性愈合，愈合时间12～24周（平均17.5周）。无医源性血管、神经损伤，无感染、断钉发生。依据Neer评估标准，优9例、良5例、可3例。优良率82.3%。其中1例患者钉尾外移，16周后骨折愈合后，去除髓内钉，功能锻炼后，肩关节功能大致正常。

3 讨 论

肱骨干骨折是上肢常见骨折。具有手术适应证的骨折既往多采取髓外固定（钉板系统）和髓内固定（交锁髓内钉系统）。这两种方法临床中有许多不足。切开复位钢板内固定：手术创伤大、出血多、手术时间较长、术中需暴露桡神经，加大了桡神经损伤的可能。患者骨折愈合后去除内固定钢板时同样有损伤桡神经的可能。另外钉板系统操作中需剥离骨膜，及其本身的应力遮挡，可能会造成骨折延迟愈合甚至不愈合。交锁髓内钉：交锁髓内钉在治疗长骨干中段骨折中已成为“金标准”，具有创伤小、出血少、固定牢靠、可早期功能锻炼、医源性血管神经损伤小等优点。但其操作中往往需要扩髓，这会增加病人出现脂肪栓塞的风险，还可能造成骨折不愈合的发生。交锁髓内钉是通过髓腔峡部的钉体与远近段锁钉构成“三点”固定，应力过于集中，髓内钉及锁定钉的断裂临床上时有发生。远端锁定钉有时存在锁定困难，这需更长时间地使用“C”型臂，就使医患更多地暴露在放射线损害下。另外静力锁定会增加骨折延迟愈合及骨不连的可能。

可膨胀髓内钉是一种新兴的骨科内固定物。2000年意大利人Lepore首先报道了膨胀髓内钉治疗长骨干骨折，早期临床效果满意。Jovanovic等学者对9例肱骨干骨折合并多发伤的患者采用可膨胀髓内钉治疗，取得较好的临床效果。他们认为膨胀髓内钉用于治疗肱骨干骨折简便、快捷，尤其在处理多发伤的患者时，其优势是其他内固定材料所不能替代的[3]。Cappli等对16例肱骨干骨折患者应用膨胀髓内钉治疗，16例患者优14例，良2例[4]。范小良等的研究也取得了良好的临床疗效。他们认为在掌握好适应证和正确操作的前提下，可膨胀髓内钉系统是治疗肱骨干骨折最理想的方法之一，对于骨质疏松患者尤其如此[5]。典型病例见图1。

可膨胀髓内钉主体由合金柱状薄管和四根径向辐条组成。压缩状态外形与髓腔形状相仿。远端锥状，近端配有单向阀门。手术操作中无需扩髓，选取直径小于髓腔峡部直径1～2mm的髓内钉，压缩状态下置入髓腔。通过压力泵连接钉尾阀门注入生理盐水，钉体随着髓腔形状均匀膨胀。四根径向辐条能在整个钉体长度上与髓腔内壁紧密接触，使应力均匀分布于整个骨干。形成矩形截面，与传统髓内钉的圆形截面相比具有更强的抗旋转能力。

图1 患者女性，43岁，左肱骨中段骨折。图1a.术前X线片；图1b.闭合复位，可膨胀髓内钉固定术后3d X线片，骨折对位、对线良好

总之可膨胀髓内钉具有以下优点：①损伤小，符合微创理念。无需扩髓，对髓腔内膜的损伤降到最低。降低骨不连的发生率。②操作简单，缩短手术时间，避免术后伤口感染等并发症的出现。③无需锁钉，减少医源性血管、神经的损伤。

临床实践中笔者认为此类手术的关键在于置入钉体前的准确复位，尤其是纠正短缩、旋转移位，复位的满意与否直接影响手术的成败。所以“C”型臂辅助复位至关重要。

另外有文献报道，可膨胀髓内钉不能很好的控制短缩，抗旋转能力较差[6]。因此选择适应证上要注意，一般认为可膨胀髓内钉在AO分型中对于A型和B型骨折较为适用，对于复杂骨折、近干骺端骨折慎用。

目前中西医结合治疗骨折在临床中应用广泛。本研究纳入病例均配合中药治疗。肱骨干受伤后局部肌肉、筋骨、脉络受损，导致气滞而血瘀，出现肿胀、疼痛、淤血，结合中医辩证，给予行气止痛、活化瘀药物。如桃核承气汤，以减轻局部肿胀，疏通筋络。手术后肱骨干行坚强内固定，根据骨伤三期，此时骨虽然已连接，并无生长，局部肿胀仍存在，继续活血化瘀、行气止痛药物的应用。中医“肾主骨”，此期结合补肾健骨和续筋接骨药物治疗，可改善局部血运循环，促进骨愈合。

总之可膨胀髓内钉具有诸多优点，值得临床中推广应用。

[1] Bucholz RB,Heckman JD,Court-Brown C.Rockwood and Green's Fracture in Adults[M].Lippincott Williams & Wilkins,2009:937-939.

[2] Lepore S,Capuano N,Lepore I,et al.Preliminary clinical and radiographic with the Fixion intramedullary nail: an inflatable Self-locking system for long bone fractures[J].J Orthop Trauma, 2000,14(1):135-140.

[3] Jovanovic A,Pirpiris M,Semirli H,et al.Fixion nail for humeral fractures[J].Inury,2004,35(11):1140-1142.

[4] Cappli RM,Galmarini V,Molinari GP,et al.The Fixion expansion nail in the surgical treatment of diaphyscal fractures of the humerus and tibia[J].Our experience.Chir Organi Mov,2003,88(1):57-64.

[5] 范小良,丁国民,陆凯.可膨胀髓内钉治疗肱骨干骨折[J].国际骨科学杂志,2007,28(2):133-135.

[6] Smith WR,Ziran B,Agudelo JF,et al.Expandable intramedullary nailing for tibial and femoral fractures: a preliminary analysis of perioperative complications[J].J Orthop Trauma,2006, 20(3):310-316.

The Clinical Study of Expandable Intramedullary Nail in the Treatment of Humeral Shaft Fractures

ZHANG Min, XU Zhi-yang, REN Long-xi
(Department of Bone and Joint Center, Beijing Chuiyangliu Hospital, Beijing 100022, China)

Objective To analyze the outcomes of surgical treatment of shaft of humerus and introduce our experience. Methods Retrospective analysis from March 2009 to April 2011, 17 patients with fracture of shaft of humerus were managed with expandable intramedullary nail (Fixion system). According to AO classification, A2 7cases, A3 6, B2 4. All patients were closed ininjury, there were no nerve and blood vessel injury cases. The mean time of operation was 4.5 days. This study included patients according to the treatment of traditional Chinese medicine combined with syndrome differentiation. Results All cases were followed up over 6 months and the average time was 9.8 months. The clinical results were evaluated with Neer Score, 9 excellent, 5 good, 3 fair, and the rate of excellent and good results reached 82.3%. Conclusions In treatment of fracture of shaft of humerus with expandable intramedullary nail can obtain satisfactory outcomes.

Fracture of shaft of humerus; Expandable intramedullary nail; Internal fixion

R683.41

B

1671-8194（2013）29-0034-02