合并有主动脉弓及升主动脉倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层腔内介入治疗的时机和效果

王志伟 管生 王稼祥 李震

王志伟, 管生, 王稼祥, 等. 合并有主动脉弓及升主动脉倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层腔内介入治疗的时机和效果[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2): 82-86.

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）现已成为治疗Stanford B 型或DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的首选方案[1-3]，但当该类夹层合并有主动脉弓和（或）升主动脉逆向撕裂时是否还适合介入微创治疗，目前国内外尚有争议。我们成功收治了10 例该类患者，结合对患者的临床随访及影像资料予以综合分析，旨在探讨其介入治疗的时机和效果。

对象与方法

一、对象

2010 年1 月至2013 年1 月，郑州大学第一附属医院介入科收治的合并有主动脉弓和（或）升主动脉倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层患者10 例，其中男性6 例，女性4 例；年龄38～55 岁。均合并有高血压病病史、有突发胸痛或胸背痛病史，且在急性发病1 周内入院。

二、方法

患者入院后接受全主动脉64 排CT 血管造影（CTA）检查，均与10 例患者家属充分沟通治疗方案后，同意先采取保守治疗，即严格控制血压和心率[收缩压90～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率60～80 次/分]，同时采取对症镇静、止痛，保持大小便通畅。若保守治疗控制不佳，则行TEVAR 治疗；若保守治疗控制良好，则分别于发病第2 和4 周复查全主动脉64 排CTA，观察胸腔积液、心包积液、主动脉弓、升主动脉假腔内血栓形成及吸收情况、降主动脉夹层等的变化，并根据发病第4 周时的CTA 影像资料，测量破口近端支架铆钉区主动脉弓管腔内径，选择15%～20%的覆膜支架封堵破口。本研究选择的胸主动脉覆膜支架为Valiant（美国Medtronic 公司）。治疗前签署由本院伦理委员会批准的知情同意书。

结 果

一、入院后CTA 检查结果

10 例患者均有不同程度的胸腔积液（左侧重于右侧）及心包积液（图1A）。原发第一破口均位于左锁骨下动脉开口以远的降主动脉，主动脉弓及升主动脉均有不同程度逆撕受累，即主动脉弓和（或）升主动脉管腔变窄（图2A）、管壁内有不同厚度的低密度影，且动脉早期血肿内可见少许对比剂进入，降主动脉及腹主动脉表现为典型的真假双腔主动脉夹层典型影像。

二、保守治疗情况

1 例患者血压难以控制，且情绪不稳定，于入院后第3 天（发病第4 天）在全身麻醉下行TEVAR 治疗；余9 例保守治疗控制良好，分别于发病第2 周（图1B、2B）和第4 周复查全主动脉64 排CTA。保守治疗4 周后经CTA 检查，9 例患者心包积液和胸腔积液（图1C）明显减少，主动脉弓及升主动脉（图2C）假腔内血栓致密均匀稳定，且血栓部分被吸收，管腔增大。主动脉峡部处的破口依然存在，远端真假腔直径无明显变化，假腔内强化明显。

三、手术治疗情况

9 例患者先后在全身麻醉下行常规TEVAR 手术，所有患者手术顺利，支架释放均按照术前方案顺利完成，术中无支架移位，术后即刻造影均显示支架及远端真腔开放良好，无任何内漏发生。术中根据主动脉弓分型及原发第一破口与左锁骨下动脉的关系、以及是否为左椎动脉优势供血，决定是否封堵左锁骨下动脉以及封堵前后是否加做“左锁骨下动脉烟囱支架”或“杂交手术”。10 例患者中，完全封堵左锁骨下动脉者4 例，部分封堵左锁骨下动脉者4 例，未封堵左锁骨下动脉者2 例。本组术中完全封堵左锁骨下动脉的4 例患者均非左椎动脉优势供血。

四、术后处理及随访

术后住院期间及随访期间继续执行术前的保守治疗方案。入院第3 天，TEVAR 治疗的患者于术后第2 天突发胸痛，随之出现呼吸困难、心率下降等进而死亡，彩色多普勒超声提示心包压塞；余9 例患者均无任何并发症发生，并于2 周后顺利出院。术后1 周CTA 观察，6 例患者心包积液无复发，但胸腔积液不同程度反应性增加（图1D），主动脉弓及升主动脉假腔内血栓继续减少，降主动脉假腔内血栓形成（图2D）。术后2 周后CTA 观察，9 例患者无心包积液，胸腔积液（图1E）开始减少，主动脉弓及升主动脉假腔内血栓明显减少，降主动脉假腔内血栓致密均匀稳定（图2E）。术后3 个月CTA 复查，9 例患者无心包积液、无胸腔积液（图1F），主动脉弓、升主动脉及降主动脉（图2F）假腔内均无血肿。

讨 论

图1A 发病1 周，左侧胸腔积液及心包积液（箭头） 图1B 发病2 周，胸腔积液及心包积液未减少 图1C 发病4 周，胸腔积液及心包积液明显减少 图1D 术后1 周，心包积液消失，左侧胸腔积液增加 图1E 术后2 周，无心包积液，胸腔积液稍减少 图1F 术后3 个月，无心包积液及胸腔积液

主动脉夹层主要有Stanford 分型和DeBakey分型，这两种分型方法均普遍应用于临床；按照Stanford 分型，累及升主动脉的主动脉夹层均属于Stanford A 型；按照DeBakey 分型，原发第一破口位于降主动脉的主动脉夹层属于DeBakey Ⅲ型；原发第一破口位于降主动脉而逆撕至升主动脉或主动脉弓的主动脉夹层既属于Stanford A 型也属于DeBakey Ⅲ型，目前对该类夹层尚无统一命名，国内外关于该类型夹层发生率的报道亦不同。4%～20%的Stanford A 型主动脉夹层原发破口位于降主动脉，而按照DeBakey 分型则有10%～27%的Ⅲ型主动脉夹层可发生逆向撕裂并累及升主动脉或主动脉弓[4-5]。有学者称该类主动脉夹层为DeBakey ⅢD 型[6]，也有学者称为原发逆行性Stanford A 型主动脉夹层（primary retrograde type A thoracic dissection, PRTAD）[7]，还有学者称此类夹层为DeBakey Ⅲ A 主动脉夹层[8]。

随着血管腔内治疗技术（介入）的发展，采用人工覆膜血管支架治疗各型主动脉夹层的报道逐年增加，而开放手术所占比例则逐渐下降；目前开放手术仍然是治疗Stanford A 型（DeBakey Ⅰ、Ⅱ型）主动脉夹层的首选方式[8]；采用TEVAR 治疗Stanford B 型（DeBakey Ⅲ型）主动脉夹层已在临床取得了良好的效果[9]。与开放手术相比，血管腔内治疗的创伤小、效果更好、恢复更快，可显著降低患者的病死率[10]，TEVAR 已逐渐成为治疗Stanford B 型（DeBakey Ⅲ型）主动脉夹层的首选治疗方式。尽管国内外关于TEVAR 治疗合并有主动脉弓和（或）升主动脉逆向撕裂的DeBakey Ⅲ主动脉夹层已有一些成功案例的报道[7-8]，但仍然属于探索阶段。TEVAR 治疗合并有主动脉弓和（或）升主动脉倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层，可有效封堵原发第一破口，从而促使假腔内血栓形成，也可使累及升主动脉和主动脉弓夹层假腔内的血栓消除。而人工血管覆膜支架置入成功的最关键条件是需要一个稳定的、通常为正常的一段近心端血管，以作为支架锚定区，而合并有主动脉弓和（或）升主动脉倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的主动脉弓因内膜逆向撕裂而处于非正常状态，能否作为近心端支架锚定区？而且因壁间积血致使真腔受挤变窄，锚定区的血管直径该怎样测量？支架该怎样选择？这些问题一直未有定论。

TEVAR 术后并发症有内漏、瘤体破裂、支架移位、截瘫、急性血栓形成、输送路径血管损伤、降主动脉支架置入术后继发逆行性A 型主动脉夹层（retrograde type A aortic dissection, RTAD）等，其中RTAD 是一种致命的主动脉腔内支架相关并发症，日益得到重视[11-13]。Piffaretti 等[14]采用TEVAR 治疗443 例B 型主动脉夹层患者，其中11 例发生RTAD，发生时间从支架置入术中到术后29 个月，发生率2.5%。形成RTAD 的原因有支架的因素，但其主要因素是患者近心端支架锚定区主动脉壁硬化或水肿脆弱所致[15]。合并有主动脉弓和（或）升主动脉倒撕裂的DeBakey Ⅲ型主动脉夹层的主动脉弓处为病变段，此处作为近心端支架锚定区是否可靠以及是否增加RTAD 的发生率鲜有报道；本组1 例患者因血压难以控制、情绪不稳定等原因，在入院第3 天行TEVAR 治疗，术后第2 天突发胸痛，彩色多普勒超声示心包压塞，我们认为本例患者因TEVAR 术后再次出现继发逆行性A 型主动脉夹层，进而引发心包压塞而死亡；所以如何增加近心端支架锚定区的牢固性、稳定性，是此类主动脉夹层TEVAR 成功的关键。

图2A 发病1 周，升主动脉假腔内血栓似有少许强化即血栓不致密不均匀不稳定，降主动脉夹层 图2B 发病2 周，升主动脉假腔内血栓未见减少，但血栓致密均匀稳定 图2C 发病4 周，升主动脉假腔内血栓依然致密均匀稳定且厚度减少约30%，降主动脉夹层直径未减少且假腔内强化明显 图2D 术后1 周，升主动脉假腔内血栓明显减少，降主动脉假腔内血栓形成，但降主动脉假腔内血栓不致密不均匀不稳定 图2E 术后2 周，升主动脉假腔内血栓少量，降主动脉假腔内血栓致密均匀稳定 图2F 术后3 个月，升主动脉、降主动脉假腔内血栓消失（图中箭头所示）

主动脉夹层按时间分为急性和慢性，慢性期主动脉夹层术后并发症低于急性期[15-16]。急性期内主动脉壁水肿，血管组织脆弱，主动脉容易在手术过程中或被支架边缘损伤，从而导致近期和远期并发症[15,17]。慢性期患者一般血流动力学较稳定，破裂的内膜和外膜已经纤维化，假腔内已经形成血栓，完全可以耐受手术过程及支架边缘支撑力的影响，因此内漏、截瘫等并发症发生率较低[18]。有学者将发病1 个月作为界定急性与慢性主动脉夹层的时间点[19]，多数学者将发病2 周作为界定急性与慢性主动脉夹层的时间点[16,20]。但是根据我们的资料，该类患者保守治疗至发病后2 周时患者的一般情况（精神状态、饮食、睡眠、大小便、心率及血压稳定等）恢复，但CTA 显示，9 例心包积液及胸腔积液没有增加，但也未明显减少，主动脉弓及升主动脉假腔内的血栓虽然已显致密均匀稳定，但血栓吸收仍不明显，考虑到此时选择支架直径仍有较大误差，我们又继续保守治疗和观察。至发病第4 周时，复查CTA 显示主动脉弓及升主动脉壁内积血更趋稳定（无对比剂进入），且血栓厚度减少约30%；破口及远端真假腔依然如故。此时我们选择进行TEVAR 手术，以发病第4 周CT 检查结果为准，主动脉真实管腔直径是以支架近端锚定区处主动脉内径+此处血肿厚度的50%，血管的真实直径扩大10%～15%为选择支架的直径。术后继续密切观察铆钉区及升主动脉壁内血栓变化情况，术后3 个月时发现已近乎完全吸收，且无其他并发症发生。近期随访结果表明，针对该类患者，TEVAR 手术是安全可行和有效的。

总之，本研究结果显示合并有主动脉弓和（或）升主动脉倒撕裂的DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者，经严格控制血压、心率等保守治疗4 周后，升主动脉及主动脉弓处假腔内血栓稳定且部分被吸收时，行TEVAR 是相对安全有效的。

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