原位肝移植术后门静脉狭窄内支架植入治疗的随访观察

王欣 王剑锋 黄强 高堃 翟仁友 杨伟利

王欣, 王剑锋, 黄强, 等. 原位肝移植术后门静脉狭窄内支架植入治疗的随访观察[J/CD].中华介入放射学电子杂志,2013, 1(2): 87-91.

自1963 年第1 例原位肝移植成功以来，肝移植已作为终末期肝病的一种有效治疗手段，但术后可能出现的血管相关并发症是影响肝移植成功率的重要因素之一。肝移植术后门静脉供血障碍性并发症的早期临床表现隐匿，严重者可危及移植肝的生存和患者的生命。目前已有多项研究资料表明，门静脉支架植入对于各种原因引起的门静脉狭窄均有良好的近期疗效，对于伴有门静脉血栓形成者进行溶栓治疗，可取得较好的近期疗效，但对于门静脉狭窄及血栓形成者远期疗效仍需长期的观察。本研究对象为31 例肝移植术后出现门静脉狭窄或伴血栓形成并成功接受内支架治疗的患者，通过回顾性分析其治疗及随访结果，讨论门静脉介入治疗的效果。

对象与方法

一、对象

2004 年11 月—2012 年8 月，31 例原位肝移植术后出现门静脉狭窄后，于首都医科大学附属北京朝阳医院介入放射科成功接受门静脉内支架置入治疗的患者，其中4 例伴发门静脉血栓。31 例患者中，男性24 例，女性7 例；年龄22～64 岁，平均年龄47.3 岁。原发病包括肝硬化致肝功能失代偿24 例，多囊肝致肝功能失代偿1 例，原发性肝癌6 例。31 例患者均经超声、磁共振血管造影（MRA）或CT 血管造影（CTA）检查提示门静脉吻合口狭窄或伴发门脉血栓形成，以数字减影血管造影（DSA）作为诊断门静脉狭窄及判定狭窄程度的金标准。患者主要表现为门静脉高压的症状和体征，包括：消化道症状（腹胀、腹泻、腹痛、恶心）6 例；腹腔积液、胸腔积液2 例；脾脏增大、食管胃底静脉曲张、腹壁浅表静脉曲张5 例；移植术后食管胃底静脉曲张破裂出血8 例；2 例出现门脉海绵样变；10 例无特异临床表现，通过常规多普勒超声或CTA 发现门静脉狭窄。

二、方法

1. 治疗方法：本研究经我院伦理委员会批准，术前取得所有患者书面同意书，均行局部麻醉，于透视下沿右侧腋中线肋膈角下两肋间或剑突下右肋缘旁，以22 G Chiba 针穿刺进入肝内门脉右支或左支；注入造影剂使门脉显影后，引入0.018 英寸导丝，进入门静脉内；退出Chiba 针，沿导丝将套管引入门静脉，交换进入0.035 英寸超滑导丝，撤出套管引入5～7F 导管鞘，在导丝导引下经导管鞘将5F 造影导管送至门静脉主干，造影明确狭窄的部位、程度以及范围，并行肠系膜上静脉、脾静脉及胃冠状静脉造影，门静脉狭窄远端及近端测压。治疗术中根据患者体重予以普通肝素进行肝素化。交换引入硬导丝，使用球囊导管对门脉狭窄段进行扩张，透视下定位后释放支架，测量支架远、近端及支架内压力。行脾、肠系膜上静脉造影，如发现胃冠状静脉仍曲张严重或者向肝血流速缓慢者，采用弹簧圈栓塞治疗胃冠状静脉病变。门静脉造影显示门静脉血栓形成者，经导管注入尿激酶溶栓至血栓消失；拔导管鞘后使用明胶海绵条或钢圈栓塞肝脏穿刺道。术后第12 小时起予低分子肝素皮下注射0.4～0.6 ml/12 h，连用3 d。合并门静脉血栓患者口服华法林抗凝，调整剂量使国际标准化比值维持在2～3，维持华法林治疗3～6 个月。

2. 随访方法：随访约每6 个月进行1 次，随访内容包括患者门静脉狭窄相关临床症状、影像学检查有无狭窄或血栓形成、介入术后并发症。随访终点：门静脉再狭窄或血栓形成导致死亡、二次肝移植或接受门静脉二次吻合手术。因非门静脉原因死亡患者的死亡时间、实施二次肝移植时间及失访患者的最后随访时间均计为随访截止点。其余随访时间截止至2013 年3 月。

三、统计学分析

应用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。对手术前后门静脉压力变化进行配对t 检验，设定P ＜0.05 为差异有统计学意义。采用生存分析表法计算不同随访时间的支架累积通畅率。

结 果

一、治疗效果

本组31 例患者从肝移植术后到接受门静脉狭窄介入治疗的时间为1～108 个月（中位时间5 个月），共植入支架39 枚，其中5 例植入2 枚支架，2 例门静脉闭塞伴海绵样变者植入3 枚支架。所有患者治疗术后门静脉血流通畅，门静脉高压症状得到缓解。门静脉狭窄的远近端压力差由术前的6～18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经球囊导管（8～10 mm/4～6 cm）扩张置入支架（9～12 mm/4～6 cm）后，压力差降至0～11 mmHg，植入支架前后门静脉压力变化差异有统计学意义（t=6.10，P＜0.05）。

4 例伴发门静脉血栓者中，2 例行门静脉主干溶栓及支架植入，门静脉血流通畅且侧支静脉血流减少；另2 例造影显示门静脉海绵样变，给予支架植入治疗-侧支循环栓塞-留置导管溶栓治疗，门静脉血流通畅。8 例造影显示冠状静脉曲张明显，其中1 例及上述2 例溶栓+支架植入者在植入支架后冠状静脉曲张程度明显减轻，门静脉向肝血流增加，因此未行栓塞治疗。另5 例支架植入后冠状静脉仍明显曲张，向肝血流缓慢，使用弹簧圈行侧支血管栓塞，栓塞后曲张静脉血流明显减缓，门静脉内向肝血流增加（图1）。

主要并发症为胸腔出血，共2 例（6.4%）。其中1 例因严重的失血性休克接受外科手术膈肌修补术治疗，术中见膈肌表面血管丰富，并可见搏动性出血的破裂小动脉，进行缝扎处理，出血停止。该病例因出血严重需外科干预治疗，视为严重并发症（1/31，3.23%）。另1 例给予输血等保守治疗后病情缓解。

二、随访结果

2 例患者术后失访，其余29 例患者随访时间6～99 个月，中位随访时间27 个月。1 例伴发腔静脉及胆道并发症者随访至46 个月时，因肝功能失代偿死亡，其余患者复查超声或CT 增强血管成像，显示支架展开良好，无再狭窄，未出现门静脉高压相关症状。4 例门静脉溶栓+支架植入者中，1 例（1/4，25.00%）在随访17 个月后B 超提示脾静脉及周围侧支静脉血栓形成，但门静脉血流通畅，支架内无血栓形成，另3 例随访6、7、8 个月均无血栓再形成（图2）。采用寿命表法（life table）计算后，门静脉狭窄支架治疗的中位数支架开通时间为96 个月，不同随访时间的累积支架通畅率均为100%。

远期并发症观察结果：1 例患者经门静脉右支植入支架+侧支栓塞治疗，随访31 个月后，多普勒超声提示门静脉左支血流变陡、流速缓慢，但门静脉管腔无明显狭窄及充盈缺损，门静脉支架通畅，肝功能及胆红素正常。

图1 患者血管造影表现 A、B.肝内门静脉显影良好，肠系膜上静脉造影显示门静脉主干闭塞，周围侧支循环显影；C.于肠系膜上静脉内留置导管溶栓后，肠系膜上静脉内血流经侧支循环回流，门脉主干闭塞；D.球囊扩张成形术后复查门静脉造影，门脉主干显影，但管腔纤细；E.局部溶栓并先后置入支架两枚，重叠约2 cm，支架近端位于门脉左右支分叉处，复查造影见对比剂顺利通过支架进入肝内门脉，侧支分流减少 图2 患者术后6 个月复查增强CT，门静脉支架通畅

讨 论

肝移植术后门静脉供血障碍性并发症主要为门静脉狭窄和门静脉血栓形成，由于该静脉管径较粗，缝合技术相对简单，门静脉吻合口狭窄和门静脉血栓形成发生率较低，分别为0.6%～3%[1]和1%～2%[2-3]。

门静脉狭窄及血栓形成的临床表现常缺乏特异性，在一些病例中，由于侧支静脉的形成，门静脉压力降低，患者可无任何临床症状，或只表现为肝功能异常[1]，重者可能出现腹部不适、食管胃底静脉曲张、上消化道大出血、顽固性腹腔积液、脾大伴或不伴血小板减少症等门静脉高压表现[4]。单纯依赖临床症状难以早期发现门静脉狭窄或门静脉血栓形成，因此定期进行复查是十分必要的。

及早发现并处理门静脉并发症对于患者的预后有积极的意义，对于已经出现临床症状的患者，必须马上进行治疗干预，解除门静脉血流障碍。Park等[5]指出个别患者出现长期不可逆的肝功能损伤后，介入治疗虽使门静脉恢复通畅，压力梯度≤5 mmHg，但也不能完全缓解症状。

门静脉狭窄及血栓形成的介入治疗包括血管成形、支架置入、局部溶栓、侧支栓塞等。Raby 等[6]于1991 年首先报道了应用球囊扩张成形术治疗肝移植后门静脉狭窄。目前门静脉并发症介入治疗的成功率可达到76%～100%[5]。Funaki 等[7]进行了长期开放性的研究，50%行球囊扩张术患者平均术后6.3 个月又出现狭窄。而支架植入术47 个月后随访，显示良好开放率为100%。本组31 例患者在随访截止时间门静脉支架均通畅，各随访时间的累积支架通畅率均为100%，支架长期开通率高。

对于2 例门静脉海绵样变者，我们均成功开通门静脉并置入支架，由于造影剂仍主要经门静脉周围丰富的侧支循环分流，我们对其中较粗大的侧支血管进行了栓塞治疗，使门静脉血流量增加。以前人们认为门静脉闭塞合并门静脉海绵样变为介入治疗禁忌证，本组2 例患者于肝移植术后发生门静脉海绵样变但仍可接受介入治疗，且治疗效果满意。目前认为由于其随访较频繁，门静脉阻塞发现早，多数病例存在门静脉再开通可能。针对5 例植入支架后仍存在严重侧支分流者，在开通门静脉基础上给予侧支栓塞治疗，可以改善门静脉血流，预防曲张静脉破裂出血，治疗效果满意。

门静脉系统血栓形成可通过溶栓、支架植入、机械碎栓等多种方式联合治疗[8-10]。其中药物溶栓治疗是最常采用的方法。Cherukuri 等[9]报道对2 例肝移植术后30 d 门静脉血栓形成者进行尿激酶门静脉内溶栓配合支架植入治疗，随访2.5 及4 年支架通畅，无继发门静脉血栓形成。

针对本组4 例门脉血栓形成患者，术后3 d 均予肝素抗凝并予口服华法林长期进行抗凝治疗。其中1 例在随访17 个月后B 超提示脾静脉及周围侧支静脉血栓形成，但门静脉血流通畅，支架内无血栓形成，另3 例随访6、7、8 个月均未出现血栓再形成。其余介入术前无门静脉血栓者术后未发现血栓形成。因此认为单纯门静脉狭窄者预后良好，合并侧支静脉受累者远期可能出现侧支血栓再形成，但鉴于后者随访期较短，其血栓再形成情况仍有待进一步观察。

本组1 例患者在治疗术后出现失血性休克，外科手术膈肌表面修补术中可见膈肌与肝脏被膜粘连，膈肌表面血管丰富，并见搏动性出血的破裂小动脉。分析其原因可能与局部粘连有关，且患者凝血功能减低，若抗凝治疗启动过早，则可能导致严重出血的发生；高堃等[10]认为门静脉高压可导致膈血管与肝脏表面血管的侧支循环丰富，在穿刺时可出现膈表面血管的损伤，引起胸膜腔出血。因此，介入治疗术后不宜过早开始抗凝治疗，尤其应避免术后12 h 内启动抗凝治疗，以减少穿刺后出血的风险。术后需密切复查血红蛋白，以及早发现隐匿性出血并采取相应治疗措施。

在随访过程中发现，1 例患者经门静脉右支植入支架后行侧支栓塞治疗，随访31 个月后，复查多普勒超声提示门静脉左支血流变陡、流速缓慢，CT 检查提示门静脉管腔无明显狭窄及充盈缺损，支架通畅，患者肝功能及胆红素正常。分析该现象出现原因，可能为该患者门静脉吻合口狭窄靠近肝门区左右分叉处，由于该患者“安全距离”较短，在其门静脉支架经右侧分支植入后，门静脉左支血管出现轻度血流受限，但肝功能无明显变化，对此现象仍有待于进一步临床观察。

总之，门静脉支架植入治疗是肝移植术后门静脉狭窄的有效治疗方法，支架中期通畅良好。但对于门静脉血栓形成者，远期可能存在脾静脉血栓再形成的情况，对此仍需进一步随访。介入治疗并发症发生率低，但针对术后可能出现的出血、对侧门静脉分支血流受限等情况仍需提高警惕。

1 Settmacher U, Nüssler NC, Glanemann M, et al. Venous complications after orthotopic liver transplantation. Clin Transplant, 2000, 14(3): 235-241.

2 Ayala R, Martínez-López J, Cedena T, et al. Recipient and donor thrombophilia and the risk of portal venous thrombosis and hepatic artery thrombosis in liver recipients. BMC Gastroenterol, 2011, 11: 130.

3 Ponziani FR, Zocco MA, Campanale C, et al. Portal vein thrombosis:insight into physiopathology, diagnosis, and treatment. World J Gastroenterol, 2010, 16(2): 143-155.

4 Karakayali H, Sevmis S, Boyvat F, et.al. Diagnosis and treatment of late-onset portal vein stenosis after pediatric living-donor liver transplantation. Transplant Proc, 2011, 43(2): 601-604.

5 Park KB, Choo SW, Do YS, et al. Percutaneous angioplasty of portal vein stenosis that complicates liver transplantation: the mid-term therapeutic results. Korean J Radiol, 2005, 6(3): 161-166.

6 Raby N, Karani J, Thomas S, et al. Stenoses of vascular anastomoses after hepatic transplantation: treatment with balloon angioplasty. Am J Roentgenol, 1991, 157(1): 167-171.

7 Funaki B, Rosenblum JD, Leef JA, et al. Angioplasty treatment of portal vein stenosis in children with segraental liver transplants: midterm resuhs. AJR Am J Roentgenol, 1997, 169(2): 551-554．

8 Baccarani U, Gasparini D, Risaliti A, et al. Percutaneous mechanical fragmentation and stent placement for the treatment of early post transplantation portal vein thrombosis. Transplantation, 2001, 72(9):1572-1582.

9 Cherukuri R, Haskal ZJ, Naji A, et al. Percutaneous thrombolysis and stent placement for the treatment of portal vein thrombosis after liver transplantation: Long-term follow-up. Transplantation, 1998, 65(8):1124-1126.

10 高堃, 王剑锋, 魏宝杰, 等. 肝移植术后门静脉狭窄的血管内介入治疗. 中华器官移植杂志, 2012, 33(5): 291-294.