腔内激光消融联合泡沫硬化治疗下肢静脉曲张

钱结胜 周斌 王皓帆 姜在波 朱康顺 关守海 黄明声 李征然 单鸿

钱结胜, 周斌, 王皓帆, 等. 腔内激光消融联合泡沫硬化治疗下肢静脉曲张[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013,1(2): 102-105.

下肢静脉曲张是常见的外周血管疾病，以往的大隐静脉高位结扎、分段剥脱这一传统术式存在创伤较大、瘢痕较多、影响美观、恢复时间长等弊端。腔内激光消融（endovenous laser trearment，EVLT）和泡沫硬化术等介入治疗方法具有安全、有效、微创、不遗留手术瘢痕、操作简便和术后并发症低等优点，目前在国内外广泛开展[1-2]。大隐静脉主干的闭合采用EVLT 治疗优势明显，但对大隐静脉的纡曲属支或曲张静脉团块疗效相对欠佳，且有的发生皮肤灼伤、隐神经损伤等并发症。泡沫硬化术具有更微创、并发症少、疗效可靠、可反复进行等优点，对大隐静脉的迂曲属支或曲张静脉团块的优势更明显，但泡沫硬化术对大隐静脉主干的闭合存在远期再通率高的缺点（达20%以上[3]）。为此本研究探讨EVLT 联合泡沫硬化术治疗下肢静脉曲张的疗效及并发症。

资料与方法

一、一般资料

我院2011 年6 月—2012 年12 月采用EVLT 联合泡沫硬化术治疗下肢静脉曲张患者101 例（120 条肢体），其中男性53 例、女性58 例；年龄25～78 岁，中位年龄54 岁；病程1～44 年，平均12 年；左侧51 例、右侧31 例、双侧19 例。按临床、病因、解剖、病理生理分类（CEAP），C3 级57 例，C4 级30 例，C5 或C6 级24 例。患者术前均作下肢静脉造影和（或）彩色多普勒检查, 均无深静脉血栓形成或狭窄，有交通静脉功能扩张及双向血流者38 条肢体，合并深静脉瓣膜功能不全者有61 条肢体。100 例患者采用硬膜外麻醉，1 例气管内麻醉。

二、大隐静脉主干及粗大侧支的激光消融

术前取得患者及家属的书面同意，并签署由本院伦理委员会批准的知情同意书，患者平卧位，常规消毒铺单，在腹股沟韧带下方2～3 cm 处切一个2～3 cm 的横行切口，解剖大隐静脉主干，距大隐静脉与股静脉会合处下方0.5 cm 处，高位结扎大隐静脉主干。用18 号穿刺针穿刺大隐静脉近结扎处，见回血后置入导丝，再逆行置入4F 导管至内踝处。撤出导丝，置入激光光学纤维（简称“光纤”）（外径1 000 μm），连接DIOMED 810 nm光学耦合半导体激光仪（英国DIOMED 公司），使光纤顶端在导管外2～3 cm 的距离。设定发射功率10～12 W，每个脉冲时间1 s，间隔1 s ，发射激光；同时以5～8 mm/s 的速度缓慢回撤激光光纤及导管，助手沿大隐静脉行程压迫。有溃疡的患者，当光纤抵达溃疡面附近时，回撤速度减慢，约3 mm/s（图1）。

另外16 条肢体逆行置入导管失败，故改从足踝处穿刺顺行入路：于内踝前上方1～2 cm 处用18号穿刺针穿刺大隐静脉，见回血后顺导丝置入4F导管至结扎处下方2～3 cm 处。撤出导丝，置入激光光纤（外径1000 μm），消融方法同前。

对于直径大于5 mm且纡曲不明显的侧支静脉，笔者采用套管针顺行或逆行穿刺静脉，退出针芯后置入导丝，顺导丝置入4F 导管，在导丝的配合下尽可能送到侧支静脉的远端，退出导丝、置入激光光纤，消融方法同大隐静脉主干。

三、极度纡曲静脉侧支及静脉团的处理

泡沫硬化剂的制作：采用Tessari 法，硬化剂（聚桂醇，陕西天宇制药有限公司）与空气按照1︰4 的比例配置，2 支注射器来回推送直至产生细小的泡沫，现用现配。

对于极度纡曲静脉侧支及静脉团采用泡沫硬化治疗，用6 号头皮针多点穿刺，回抽有血液后根据静脉曲张程度及范围，每个部位注射泡沫硬化剂1～2 ml，注射后轻轻按摩，促进泡沫在曲张静脉内扩散并驱走血液，泡沫硬化剂总量不超过40 ml（图2）。手术结束后立即加压包扎下肢。

四、溃疡的处理

环溃疡边缘约1 cm，用1 号注射器直接穿刺，间距约1 cm，深度尽可能抵达深筋膜，每点注入聚桂醇纯液约0.2 ml，术毕加压包扎（图3）。

五、术后处理

患肢抬高，术后第1 天下床活动，麻醉前、术后静脉各应用抗生素1 次（头孢美唑钠，1.0 g）。患肢用绷带加压包扎3～7 d ，拆绷带后穿弹力袜1～3 个月。术后随访3～14 个月。

结 果

101 例患者手术均获成功，单侧手术平均时间为46 min，双侧手术平均时间为81 min；住院时间3～7 d，平均4 d；3 例患者术中出现胸闷，未经处理自行好转，2 例患者出现咽喉瘙痒、咳嗽及皮疹等过敏症状，经静脉注射地塞米松8 mg 后缓解。无下肢深静脉血栓形成和肺动脉栓塞的情况发生。术后随访3～14 个月，2 例患者有部分曲张静脉残留，经再次泡沫硬化治疗而愈合；16 例活动性溃疡的患者，1 例随访期间未愈，其余患者愈合中位时间为12 d（图4），2 例术后6 个月复发；11 例患者沿曲张静脉走行方向，于局部可触及条索状硬结，有压痛，经红外线理疗或湿敷后1～3 个月消失；随访期间无静脉曲张复发。

图1～4 图1 示溃疡深面大隐静脉主干激光消融；图2 示浅静脉泡沫硬化治疗；图3 示溃疡周围交通静脉直接注射硬化剂治疗；图4 示患者术后31 d 溃疡愈合

讨 论

EVLT 的原理是通过静脉腔内光纤输送激光，导致光纤周围的血红蛋白吸收能量，产生蒸气气泡，引起内膜广泛的热损伤和收缩，从而诱导静脉全程血栓形成，最终导致静脉闭塞，此后闭塞的静脉逐渐纤维化和被吸收。EVLT 已成为国内治疗下肢静脉曲张应用最广泛的微创技术。其闭合大隐静脉主干的效果与传统手术相仿，但对扭曲的属支和静脉团块穿刺置管困难，需要做多点穿刺激光消融或联合局部环形缝扎与手术切除，难免会引起皮肤灼伤、隐神经损伤、局部炎性肿块等并发症[4]。

泡沫硬化剂注射技术则是一种新兴的微创技术，因其具有更微创、并发症少、疗效可靠、可反复进行等优点，迅速得到医生和患者的青睐，但泡沫硬化剂注射技术远期主干再通率达20%以上[3]，所以该技术更适合小腿部静脉属支或曲张静脉团的治疗。

为此，将EVLT 和泡沫硬化剂注射技术联合，两者作用可互补，既利用了腔内激光能有效闭合大隐静脉主干的优点，又利用泡沫硬化剂能自由地在曲张的静脉内扩展的特点而达到闭合大隐静脉属支和静脉团的目的。先用激光闭合大隐静脉主干，使其属支和静脉团内瘀血减少，从而使泡沫硬化剂用量减少，规避了空气栓塞和深静脉血栓形成的危险。

欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议建议，泡沫硬化剂的用量控制在6～8 ml 是安全的[5]，常规应用40 ml 以内的泡沫硬化剂一般不会发生严重并发症,但超过此剂量可出现干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑矇等症状。本组由于联合激光消融，泡沫硬化剂总量均未超过30 ml；术中3 例患者术中出现胸闷，未经处理自行好转；2 例患者出现咽喉瘙痒、咳嗽及皮疹等过敏症状，经静脉注射地塞米松8 mg 后缓解。虽然笔者控制了泡沫硬化剂的用量，仍然有11 例患者发生静脉炎，说明静脉炎的发生除了注射剂量外还可能与注射的压力、速度有关。

总之，笔者采用EVLT 联合泡沫硬化治疗大隐静脉曲张是将多种微创方式相结合的新尝试，其效果确切、创伤小，手术后并发症明显降低，操作相对较简单。

1 崔世军, 张建, 谷涌泉, 等. 硬化剂治疗下肢小静脉曲张72 例临床研究. 中国普通外科杂志, 2010, 19(6): 707-711.

2 Proebstle TM, Gül D, Kargl A, et al. Endovenous laser treatment of the lesser saphenous vein with a 940-nm diode laser :early results.Dermatol Surg, 2003, 29 (4): 357-361.

3 Yamaki T, Nozaki M, Iwasaka S. Comparative study of duplex-guided foam sclerotherapy and duplex-guided liquid sclerotherapy for the treatment of superficial venous insufficiency. Dermatol Surg, 2004,30(5): 718-722.

4 鞠上, 杨博华, 曾绩娟, 等. 大隐静脉曲张腔内激光治疗术后并发症原因分析及预防. 中国微创外科杂志, 2009, 9(4): 360-362.

5 Breu FX, Guggenbichler S, Wollmann JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa,2008, 37 (Suppl 71): 1-29.