超声导向下经皮肝穿胆管引流术225 例的入路选择分析

熊斌 郑传胜 梁明 冯敢生 王奇 叶天和 阚雪峰

经皮肝穿胆管引流术(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD)是临床治疗梗阻性黄疸的主要方式之一。按照穿刺方式主要有盲穿和超声引导两种操作方式，盲穿出于安全性考虑通常从右侧肋间入路，左侧剑突下入路采用较少;超声引导则左侧、右侧入路均可以［1-2］。为探讨梗阻性黄疸患者超声导向下PTBD 的入路选择策略，收集我院2009 年3 月至2012 年4 月间225 例行PTBD 术的梗阻性黄疸患者临床资料，分析如下。

资料和方法

1.临床资料:选择2009 年3 月至2012 年4 月在我科行PTBD 术的梗阻性黄疸患者225 例作为研究对象，男124 例，女101 例。所有患者术前均签署手术知情同意书。所有患者随访2～40 个月，中位随访时间8 个月。

2.超声探查:首先用超声探查肝脏情况，了解肝内扩张胆管走行，追踪扩张胆管探寻梗阻部位，确定穿刺目标胆管。选择穿刺途径要避开肿瘤病灶，区分和避开与胆管伴行的门静脉。同时，了解肝周腹腔积液情况，穿刺点不要经过腹腔积液区域。

3.穿刺点:左侧入路穿刺点位于剑突下方，为保证穿刺道与目标胆管夹角较小、利于下一步操作，穿刺点通常接近左侧肋弓下缘。右侧入路穿刺点通常位于右侧7～8、8～9 肋间腋中线到腋前线区域。

4.PTBD:超声探查确定穿刺点并记号笔标记后，消毒铺巾，1%利多卡因穿刺点逐层局部麻醉，用21G Chiba 针于超声实时导向下穿刺目标胆管，成功后拔出针芯，通过穿刺针注入适量碘海醇造影，确定成功穿刺到目标胆管并了解局部胆管走行，然后经穿刺针送入细导丝，交换置入5 或6 F 血管鞘，再送入5 F 导管行肝内胆管碘海醇造影，了解胆管扩张和梗阻情况。注意对比剂注入不要太快，压力不要太大，必要时可先抽吸出部分淤积胆汁，再行造影。造影明确后，根据具体情况行内或外引流，部分患者可置入胆管支架引流。

结 果

1.基本情况:22 例患者年龄范围为1～89 岁，中位年龄53 岁。所有患者胆红素水平均明显升高，总胆红素161.2～630.8 μmol/L，碱性磷酸酶、r-GT明显升高。其中，胆管癌106 例、原发性肝癌44 例、胆囊癌7 例、胆石症13 例、胰腺癌20 例、胃癌16 例、结直肠肝转移瘤7 例、壶腹部占位6 例、胆肠吻合口狭窄4 例、原发性胆汁性肝硬化1 例、先天性胆管囊肿1 例。所有患者PTBD 术前均有MRCP 或CT 增强检查，提示肝内胆管均有不同程度扩张，初步判断梗阻部位，25 例右侧肝周不同程度积液，考虑为腹腔积液。

2.PTBD:225 例梗阻性黄疸患者均于超声导向下完成PTBD，其中198 例为从左侧入路，于剑突下或剑突下偏左侧肋弓下在超声实时引导下穿刺左外叶扩张胆管成功，置入外引流管183 例;其中远端成袢置于胆总管至左右肝管汇合处136 例，47 例经左侧肝管置入右侧肝管，未成袢放置，如侧孔不够，可根据需要多开几个侧孔，引流管皮外段缝线固定;左侧入路置入内外引流管15 例，远端均于十二指肠内，引流管皮外段缝线固定。左侧入路术后穿刺局部疼痛不适在1～3 d 内基本消失，随访期内未出现非人为因素引流管脱出和移位(图1，2)。

图1 超声导向下成功穿刺梗阻性黄疸患者左侧肝内胆管并造影图像，显示胆总管中下段严重环形狭窄(白箭所示)，胆总管上段及肝内胆管扩张明显 图2 经左侧入路置入10 mm×80 mm 裸支架(黑箭所示)，并置入10 F 外引流管1 根，远端成袢位于总肝管内(白箭所示)

225 例中19 例从右侧入路，通常于右侧7～8或8～9 肋间腋前线区域在超声引导下穿刺肝右叶扩张胆管，如病灶导致多支胆管受累则根据超声选择合适的不同穿刺点。右侧入路外引流12 例，7 例外引流管于术后1～6 d 出现引流管非人为因素脱出和移位，内外引流7 例(图3～14)。右侧入路术后穿刺区域疼痛时间较长，并可出现呼吸幅度受限，多在3～7 d 后症状缓解，少数患者不适症状可持续2～8 周。

有8 例患者梗阻部位累及左右肝管汇合处，一侧入路无法兼顾两侧引流，遂两侧入路，将外引流管开侧孔后置入，远端尽量成袢置于胆总管内，新开侧孔位于左或右侧扩张胆管内，起到内外引流的作用。该组右侧引流管未脱出，但右侧疼痛等不适症状较左侧穿刺点显著，持续时间长。

图3 超声导向下右侧入路穿刺右侧肝内胆管，造影左侧肝内胆管未显影 图4 利用导管导丝通过狭窄部位(白箭所示) 图5 置入10 F 外引流管1 根，远端未成袢，位于左侧肝管内 图6 第一次PTBD 术后3 d，右侧入路外引流管部分脱出肝外(白箭所示)，黑箭处为植入肿瘤内的125 I粒子 图7 重新经右侧穿刺右叶胆管造影，示左右肝管汇合处重度狭窄(白箭所示) 图8 球囊扩张胆管狭窄处(白箭所示) 图9 重新置入10 F 外引流管，远端成袢于胆总管内(白箭所示)，引流管Mark 标记近侧段开侧孔位于右侧肝管内 图10 第2 次PTBD 术后2 d，患者右侧肝区不适，B 超发现右侧肝包膜下积液，遂超声导向下穿刺置入10 F 外引流管引流(白箭所示)

讨 论

PTBD 是梗阻性黄疸最有效地治疗方式，大部分恶性梗阻性黄疸患者没有外科手术机会，PTBD是该类患者的首选治疗，这类患者黄疸好转后有机会接受介入、放疗或化疗等其他方式治疗［3］。部分有外科手术机会的梗阻性黄疸患者，术前行PTBD减黄，可降低外科手术风险，有助于患者更快恢复［4］。虽然PTBD 微创、有效，但是同样有手术风险和并发症，这些与术者的经验和熟练程度有密切关系［5-6］。目前，大部分医院和医生因为超声仪配置问题和对超声影像不熟悉，仍旧采用盲穿行PTBD术。虽然有经验医生操作已经相当熟练，成功率较高，但每次手术穿中胆管所需穿刺次数仍明显多于超声引导下，且手术风险和并发症也相对较多。更重要的是，对于需要从左侧入路的PTBD，盲穿风险较大，不适宜作为常规方式。另外，盲穿无法准确选择穿刺靶点，不仅不能从最理想部位穿刺胆管，而且对于右侧胆管多支梗阻的情况效果欠佳。先行经皮肝穿胆管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)，再于透视下选择合适胆管穿刺虽然也可以选择理想部位穿刺，但是通常透视下进针比超声导向时间长和穿刺次数多。

有超声导向，PTBD 的穿刺安全性、准确性均达到很高水平，特别是能较准确地选择合适的靶点胆管，并最大可能地避开门静脉和肝内实质病灶［7］。本组患者均于超声导向下穿刺靶胆管成功，未出现穿刺相关严重并发症，225 例患者中198 例从左侧入路，右侧入路19 例，两侧入路8 例。左侧入路穿刺点选择位于剑突下水平，根据个体差异，可稍左右移动，本组患者大部分位于剑突下左侧肋弓下缘区域，这样是为了有理想的穿刺角度，方便在穿刺成功后导丝顺利进入中心方向胆管。如果穿刺途径与靶胆管走行夹角较大甚至垂直，不仅导丝容易朝向外围胆管，而且即使导丝进入中心方向胆管，在后续扩张穿刺道和引流管置入时，都可能造成局部胆管的牵拉或小撕裂，引起明显的疼痛或胆心反射。左侧入路有以下几点优点:肝左叶解剖位置较固定，受呼吸运动影响较小，所以相对右叶活动度较小，且剑突下无骨骼遮挡，这些都为超声导向下穿刺创造有利条件;而且，对于合并腹腔积液的患者，左叶位置较高，一般轻中度腹腔积液都不影响穿刺;另外，很多梗阻性黄疸患者合并有肝硬化，其右叶通常萎缩，左叶代偿性增大，左叶穿刺更容易;同时，因为左叶较固定、活动度小，PTBD 后引流管固定较好，不易脱落，而且术后疼痛等不适症状好转较快［3，8-9］。本组部分左侧入路的患者，将导管远端置于右侧扩张胆管行外引流，即使没有拉线成袢，在随访期均未出现非人为因素引流管脱出或严重移位。

图11 经右侧入路置入10 F 外引流管 图12～14 PTBD 术后1 个月，患者一直诉右侧季肋区疼痛不适，深呼吸时加剧，CT示引流管经过右侧肋膈脚入肝并部分于皮下盘曲(白箭所示)

右侧入路是盲穿的最常用方式，有了超声导向右侧入路更安全，穿刺点可以尽量靠近腹侧，这样便于患者右侧卧位;而且，在患者日后出现腹腔积液时，穿刺点越靠近腹侧，腹腔积液经穿刺道外渗的可能性就越小;此外，肝右叶的活动度越靠下叶腋中线越大，越靠近腹侧越小，这对于引流管固定和减轻术后不适都很重要［2，9］。但是，与左侧入路相比较，右侧入路不论是盲穿还是超声导向都存在一下5 点不足:第一，右侧入路PTBD 术后引流管因受肝脏活动度较大，容易出现引流管脱出或影响到引流效果的严重移位，特别是引流管远端未成袢或成袢不完全时。本组右侧入路12 例外引流中，有7 例在术后短期内出现引流管脱出或严重移位，其中5 例是左右肝管汇合区域梗阻，引流管从右侧入路远端通过梗阻置于左侧肝管内，并未成袢或成袢不完全。另2 例远端位于胆总管，因胆总管空间有限成袢不全。虽然，引流管远端完全成袢可以减少引流管移动的可能性，但是对于汇管区梗阻拟从右侧入路通过一条引流管解决两侧梗阻时，因为远侧段即左侧胆管直径有限，常用的引流管通常较难完全成袢。所以这类患者建议首先从左侧入路，如果能通过梗阻部位，则用一条引流管解决两侧梗阻，如果左侧入路很难通过梗阻部位，则两侧分别置管引流。第二，右侧入路置管后，因为呼吸运动会导致经肋间置入的引流管与肋骨、肝包膜持续摩擦，出现局部疼痛或深呼吸时疼痛，严重者可出现呼吸幅度受限，这些症状持续时间相对较长。本组患者中多在3～7 d 后症状缓解，少数患者不适症状可持续2～8 周。第三，右侧入路穿刺可能通过肋膈角，损伤隔肌、肺组织等，严重者引起胆汁-胸腔漏;本组有1 例右侧入路外引流患者，引流管通过肋膈角，导致患者术后2 个月一直右侧季肋区不适，深呼吸时疼痛。第四，右侧入路患者无法或不能良好地右侧卧位，影响生活质量，左侧入路则不存在这方面问题。第五，中少量腹腔积液不影响左侧入路，右侧入路则不行;PTBD 术后如果患者出现腹腔积液，左侧入路的患者穿刺点出现渗漏的可能性显然小于右侧入路，毕竟梗阻性黄疸患者大部分是恶性梗阻，这类患者晚期出现恶性腹腔积液的可能性较大，所以穿刺点必须考虑好。

结合本组患者和相关文献，右侧入路可以在以下几种情况下考虑:(1)汇管区梗阻，在左侧穿刺后，导丝无法选到右侧肝管内时可选择右侧入路;(2)胆总管及以下水平梗阻准备植入支架时，可选择右侧入路，操作较左侧入路顺手;(3)肝内左右多支胆管受病变累及，需要多入路引流时。但需要注意，穿刺点尽量靠近腹侧，引流管远端尽量成袢完全。

左侧入路PTBD 优点很多，但也有2 点不足:(1)手术者的操作手有时要暴露在透视视野中，接受的辐射剂量要大于右侧入路，但是患者辐射剂量没有增加。(2)左侧入路穿刺成功后，导丝走行较右侧入路曲折，偶尔需要手术者耐心操作，但这点对于有经验医生不是难点。

综上所述，超声导向下左右两侧入路均安全可行;引流效果相同的情况下，建议从左侧入路行PTBD，并发症较右侧入路少，患者生活质量更高。超声导向下左侧入路穿刺点选择在剑突下方，通常稍偏左侧肋弓缘;右侧入路多在右侧7～8 或8～9肋间腋前线区域。

1 Saad WE，Wallace MJ，Wojak JC，et al. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography，biliary drainage，and percutaneous cholecystostomy. J Vasc Interv Radiol，2010，21:789-795.

2 Lee W，Kim GC，Kim JY，et al. Ultrasound and fluoroscopy guided percutaneous transhepatic biliary drainage in patients with nondilated bile ducts.Abdom Imaging，2008，33:555-559.

3 许俊，张秀芳，晁明，等. 超声引导经皮肝胆道引流术治疗恶性胆道梗102 例分析.中华超声影像学杂志，2004，13:511-513.

4 Nimura Y. Preoperative biliary drainage before resection for cholangiocarcinoma(Pro).HPB(Oxford)，2009，10:130-133.

5 Inal M，Soyupak S，Akgül E，et al. Percutaneous transhepatic endobiliary drainage of hepatic hydatid cyst with rupture into the biliary system:an unusual route for drainage. Cardiovasc Intervent Radiol，2002，25:437-439.

6 Ferrucci JT Jr，Mueller PR，Harbin WP. Percutaneous transhepatic biliary drainage:technique，results，and applications. Radiology，1980，135:1-13.

7 Gossage MR，Short RF，Saad WE. Percutaneous transhepatic biliary drainage.Ultrasound Clinics，2012，7:399-411.

8 Gümüs B.Percutaneous intervention strategies for the management of dysfunctioning biliary plastic endoprostheses in patients with malignant biliary obstruction.Diagn Interv Radiol，2012，18:503-507.

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