神经梅毒的临床特征及影像学分析

唐永刚，齐 立，刘开祥，俸军林，廖小明

神经梅毒系苍白密螺旋体感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征。该病临床表现多样，影像学表现亦无明显特征性改变，易漏诊及误诊。为进一步提高对该病的认识，现将我院2000年9月—2011年8月收治的31例神经梅毒患者的临床资料结合文献报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院收治的31例神经梅毒患者中男19例，女12例;年龄24～70岁，平均42岁，其中20～29岁6例，30～39岁7例，40～49岁8例，50～59岁5例，60～69岁4例，≥70岁1例;均为已婚，其中1例男性患者有手术输血史，10例有冶游史，2例配偶有冶游史;潜伏期2.5个月～8年，平均2.3年。

1.2 方法 回顾性分析31例神经梅毒患者的临床特征，实验室检查 (血清学检查、脑脊液检查、影像学检查)结果，治疗及预后。患者入院后行血液及脑脊液常规、生化、快速血浆反应素试验 (RPR)和梅毒螺旋体明胶凝集试验 (TPPA)检测。缺血性脑血管病患者行颅脑CT或MRI检查，部分患者行CT血管造影 (CTA)及全脑血管造影 (DSA)检查。脊髓痨患者行脊髓MRI检查。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 间质型 (1)脑膜神经梅毒9例 (29.0%)，急性或亚急性起病，主要表现为发热、头痛及呕吐等症状。查体可见脑膜刺激征阳性。(2)脑膜血管梅毒17例 (54.8%)，急性起病，有2例表现为反复的颈内动脉系统短暂性脑缺血发作;其余15例均为急性起病的缺血性脑梗死，神经系统检查均存在不同程度偏侧肢体瘫痪、偏身感觉障碍、中枢性面舌瘫和病理征阳性等体征，4例有Argyll-Robertson(A-R)瞳孔，即瞳孔缩小、对光反射消失而调节反射存在，5例伴有脑膜刺激征，2例伴有全面强直阵挛发作。

2.1.2 实质型 (1)麻痹性痴呆3例 (9.7%)，主要表现为记忆力丧失、精神行为异常改变、睡眠障碍等。(2)脊髓痨2例 (6.5%)，慢性起病，表现为双下肢针刺样或闪电样剧痛，进行性感觉性共济失调、括约肌功能障碍及性功能障碍。

2.2 实验室检查

2.2.1 血清学检查 31例患者均行梅毒特异性血清学检查，RPR和TPPA均为阳性。

2.2.2 脑脊液检查 22例患者行腰穿脑脊液检查，其中9例表现为脑脊液压力升高;脑脊液生化结果，蛋白升高13例(59.1%)，白细胞计数升高16例 (72.7%);脑脊液RPR及TPPA均为阳性。

2.2.3 影像学检查 (1)CT检查:17例脑膜血管梅毒患者行颅脑CT，其中15例缺血性脑梗死患者显示梗死灶，无其他明显特异性。(2)MRI检查:所有患者根据临床表现行颅脑或脊髓MRI检查，其中15例脑膜血管梅毒患者颅脑MRI的弥散加权成像 (DWI)高信号、表观弥散系数 (ADC)低信号，提示急性缺血性梗死 (见图1①～⑥);4例脑膜神经梅毒患者增强扫描后脑膜呈脑回样强化，2例麻痹性痴呆患者表现为颞叶内侧、岛叶的信号异常，在T2加权和液体衰减反转恢复序列 (FLAIR)相上为高信号。2例脊髓痨患者行脊髓MRI检查，1例脊髓MRI示胸段脊髓呈弥漫性肿胀，可见长T1、长T2异常信号，增强可见弥漫强化 (见图1⑦～⑨)，1例无明显异常。 (3)CTA及DSA检查:7例缺血性脑梗死患者行CTA或DSA检查，其中大脑中动脉狭窄4例，大脑中动脉闭塞1例，大脑后动脉闭塞1例，无明显异常发现者1例。

2.3 治疗及预后 患者均采用大剂量青霉素类治疗，辅以积极的对症治疗。为防止赫氏反应，同时加用泼尼松30 mg/d。9例脑膜神经梅毒患者痊愈;17例脑膜血管梅毒患者的神经功能有不同程度改善;1例麻痹性痴呆及1例脊髓痨患者症状好转，其余2例麻痹性痴呆及1例脊髓痨患者症状改善不明显。

3 讨论

神经梅毒根据病理类型不同可分为无症状型、间质型(脑膜及血管型)、实质型及先天性神经梅毒［1］，临床主要以间质型和实质型神经梅毒为主。

本组病例中26例表现为间质型神经梅毒，其中17例为脑膜血管梅毒患者，其发病率较高，与国外报道一致［2］。15例表现为急性起病，偏瘫、偏深感觉障碍及中枢性面舌瘫等症状，7例患者经血管检查提示血管狭窄或闭塞。脑膜血管梅毒的发生机制可能为梅毒螺旋体进入中枢神经系统后，可黏附于血管壁，并分解血管内壁细胞膜上的黏多糖，供自身合成螺旋体荚膜。黏多糖本身是血管壁支架的重要基质成分，被梅毒螺旋体分解后血管壁受到损伤，引起血管的闭塞、塌陷，造成闭塞性动脉炎或动脉周围炎，从而导致血管狭窄并继发脑缺血及脑梗死［3］。值得注意的是，17例脑膜血管梅毒患者除1例经皮肤科确诊梅毒，入院考虑神经梅毒外，其余16例患者均神经科门诊首诊，以缺血性脑血管病收住院，入院后因无明显脑血管病高危因素，考虑为特殊类型血管病，行输血前五项筛查后得以进一步确诊，故此类患者极易误诊，应引起高度重视［4］。另有9例表现为脑膜神经梅毒，急性或亚急性起病，表现为发热、头痛及呕吐等症状。神经系统检查可见脑膜刺激征阳性。因症状及脑脊液常规、生化检查无特异性，易误诊为结核性脑膜炎、病毒性脑炎。

5例表现为实质型神经梅毒，其中麻痹性痴呆3例，潜伏期8～13年，隐匿性起病，主要表现为记忆力下降，特别是近期记忆力下降明显，计算力下降，精神行为异常，晚期智能全面衰退，生活不能自理。患者年龄均＞60岁，易误诊为阿尔茨海默病或血管性痴呆肌功能性精神障碍，但该组患者病情进展较快，因此询问有无冶游史及行梅毒筛查是必要的［5］。另外脊髓痨2例，慢性起病，表现为双下肢针刺样或闪电样剧痛，进行性感觉性共济失调、括约肌功能障碍及性功能障碍。

本组病例中血清RPR和TPPA均为阳性，行脑脊液检查者RPR和TPPA亦均为阳性。TPPA的敏感度和特异度均高，是临床常用的梅毒确诊方法，RPR和TPPA在血清和脑脊液均为阳性可确诊神经梅毒。脑脊液蛋白升高13例，白细胞计数升高16例，其中9例脑膜神经梅毒患者中蛋白及细胞数均不同程度升高，细胞以单核细胞为主，当炎性反应比较严重时或病变早期还会出现中性粒细胞比例增高，且与病情的轻重呈正相关［6］，但糖和氯化物水平基本正常，可协助鉴别结核性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等。

神经梅毒的影像学表现多种多样，缺乏特异性。脑膜血管梅毒患者MRI表现为DWI高信号、ADC低信号，提示急性缺血性梗死，DSA显示血管狭窄或闭塞［7］。脑膜神经梅毒患者MRI平扫可见脑膜增厚，增强扫描后脑膜呈脑回样强化。麻痹性痴呆患者MRI常表现为位于额颞叶特别是颞叶内侧岛叶的T2WI和FLAIR相高信号，易误诊为病毒性脑炎。1例脊髓痨患者脊髓MRI示胸段脊髓呈弥漫性肿胀，可见长T1、长T2异常信号，增强可见弥漫强化;另1例无明显改变，提示脊髓痨可无明显影像学改变，具体原因需进一步研究。

目前神经梅毒的诊断尚缺乏“金标准”，需综合考虑梅毒血清学阳性、脑脊液细胞计数、蛋白含量和脑脊液RPR和TPPA检查［8］。同时需详细询问患者的梅毒感染史和冶游史，并结合相关的神经系统表现进行诊断。

神经梅毒的早期诊断及治疗对预后至关重要，由于该类患者神经系统表现多种多样，患者常首诊于神经科，因此神经科医生必须引起足够重视，应当加强病史询问及详细的体格检查，并常规进行RPR和TPPA筛查，同时综合影像学检查，对于减少误诊，提高诊疗水平具有现实意义。

图1 颅脑及脊髓MRI检查结果Figure 1 MRI results of traumatic brain and spinal cord

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