垂体卒中伴视功能障碍患者经蝶窦手术后视功能恢复状况分析

周晓坤，杜贻庆，莫万彬，阳永东，高晓明

垂体卒中是由垂体腺出血或梗死引起，临床上相对少见，但又存在潜在生命威胁的一系列综合征［1］。通常表现为复发性头痛、呕吐、视功能障碍或伴有意识障碍。其中视功能急剧恶化，可能导致失明。外科治疗垂体卒中的必要性及手术时机尚存争议。本研究通过对2003年7月—2011年7月我院收治的21例伴视功能障碍并接受经蝶窦手术的垂体卒中患者的临床资料，旨在评估超早期经蝶窦手术对其视功能恢复的疗效，现报道如下。

表1 两组术后视功能恢复情况比较〔n(%)〕Table 1 Comparison of visual outcome between two groups after surgery

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院伴视功能障碍并接受经蝶窦手术的垂体卒中患者21例，其中男14例，女7例;年龄25～68岁，平均49.3岁;随访时间13～39个月，平均28个月。按照垂体卒中发生到接受外科手术时间分别将术前视力障碍及视野障碍患者分为发病后＜48 h接受手术组14例和发病后≥48 h接受手术组7例。

1.2 方法

1.2.1 检查及治疗方法 患者均于术前进行颅脑CT和MRI检查及内分泌检查(如泌乳素、生长激素、促甲状腺激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素、卵泡刺激素、黄体生成素、促性腺激素等)。入院后迅速进行激素替代治疗并进行术前准备，患者均行经蝶窦垂体瘤切除术。术后进行病理学检查。

1.2.2 评价方法及标准 根据Snellen视力表及Goldman视野计测定，记录手术前后视力、视野情况。术后视功能恢复评判标准:(1)完全恢复:视功能恢复正常，无视野缺损;(2)部分恢复:视功能较术前好转，但未恢复正常;(3)无改善:视功能与术前相比，无明显改善;(4)加重:视功能较术前有加重。术前，术后1、3、6个月，之后每6个月分别随访检查视力、视野情况。术前至少一侧视力或视野有变化即判断有视功能障碍，术后至少有一侧视力或视野恢复即判断视功能有恢复。分别比较视力、视野恢复情况。本组无一侧好转，一侧加重情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 临床表现:21例均有头痛，19例视力下降、17例视野改变 (视力下降4例，视野改变2例，视力下降伴视野改变15例)，5例动眼神经麻痹，3例停经泌乳，2例外展神经麻痹，2例肢端肥大，2例表现为柯兴综合征。影像学检查:术前颅脑CT及MRI提示巨大腺瘤(＞3 cm)9例，大腺瘤 (1～3 cm)11例，微腺瘤 (＜1 cm)1例;MRI T1加权像表现为等信号或不规则高信号，T2加权像表现为高信号或等高信号混杂;增强扫描时肿瘤均匀强化，卒中部位无强化。内分泌检查:7例患者催乳素水平高于正常，6例皮质醇低于正常，6例三碘甲腺原氨酸 (T3)和 (或)甲状腺素(T4)低于正常，3例生长激素水平升高。病理检查:病理学检查发现垂体瘤出血垂体坏死、囊性变。

2.2 视功能恢复情况 发病后＜48 h手术组视力、视野恢复情况与≥48 h组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

3 讨论

垂体卒中通常并发于垂体腺瘤，虽然也偶发于非腺瘤性垂体组织［2］。根据垂体影像学资料、外科手术发现或手术标本组织学表现，约14.4%～25.7%垂体腺瘤患者伴有垂体出血或坏死［3-5］。

垂体卒中的发病机制尚未完全明确。Cardoso等［1］指出垂体腺瘤本身血管病变导致其易发生梗死或出血。由于垂体腺是富含血管的结构，因此垂体腺瘤较其他脑肿瘤易发生卒中［5］。其原因可能是腺瘤生长迅速，超过血管血液供应能力，导致腺体缺血坏死;或者垂体血管直接受肿瘤或血肿压迫，血流量减少［6］。

垂体卒中临床表现差异较大，部分患者症状轻微，而部分患者病情严重［7］。视觉通路压迫导致视力减退或视野缺损。侵犯海绵窦可导致动眼神经麻痹。垂体腺破坏可导致垂体功能低下。出血渗入蛛网膜下腔可出现假性脑膜炎表现［8］。垂体卒中临床表现有可能与其他一些颅内疾病类似，包括动脉瘤性蛛网膜下腔出血、细菌性脑膜炎，甚至是中脑梗死等［2-4］。其典型表现为突发头痛、呕吐、视觉障碍、眼肌麻痹等。

垂体卒中患者的紧急处理包括支持治疗、水电解质监测、激素替代治疗 (特别是皮质类固醇激素［9］)及早期外科治疗［10］。Agrawal等［11］曾报道，早期外科手术减压，可明显改善垂体卒中患者视功能障碍。急性视功能障碍是严重的并发症，因为视神经对缺血的耐受能力难以预计。伴有严重视觉神经损害表现易导致失明，应尽早通过外科手术予垂体减压。然而没有视觉神经损害表现或相应症状轻微的垂体卒中患者是否需急诊手术尚有争议。一些学者强调垂体迅速减压［12］。而一部分学者相对倾向于保守的治疗方案，特别是对无进展性视觉神经损害表现的患者。《2010年英国垂体卒中治疗指南》［13］提出，外科减压时机应根据临床症状体征严重程度及进展性决定，原则上尽可能在发病后7 d内实施。既往的研究已经证实，早期手术有利于促进体卒中患者术后视功能的恢复［14］。早期手术患者视力及视野恢复明显优于发病8 d后接受手术的患者［15］。本研究选择 48 h作为时间界限，探索超早期手术的预后情况，研究结果显示发病后＜48 h手术组视力及视野恢复明显优于≥48 h手术组患者。Chuang等［16］研究显示，垂体腺瘤患者早期手术减压，73%的患者视力及视野有改善。另一组研究报道，术后88.4%的患者视力及92.7%的患者视野有恢复［17］。有研究还发现垂体卒中患者早期手术有利于保护垂体功能，并降低垂体腺瘤的复发率［15］。成功治疗垂体卒中患者的关键在于早期诊断、早期外科手术减压。这样既可以减轻视功能的损害，又可以提供标本进行病理检查，并减少卒中再发及阻止肿瘤扩大生长［18］。

综上所述，视功能损害是垂体卒中的严重并发症之一，外科手术减压为视功能恢复的有效手段。本研究表明对伴有视功能障碍的垂体卒中患者应在发病48 h内尽早手术，以获得最好的疗效。本研究尚有一些缺陷。首先，病例数较少，有可能影响研究结果的可靠性。另外，研究时间跨度较大，可能因医疗条件的改善，诊断、治疗技术发展，手术医生技术的差异，对结果造成一些主观上的影响。

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