眩晕临床误诊分析

查达珍，郑志雄，郑建明

眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉［1］。文献报道眩晕年发病率约为3%，女性高于男性，并且随着年龄增长，发病率升高，占神经内科住院患者的20%～30%。眩晕不仅发病率高，且严重影响患者的生活质量。研究发现，约半数眩晕患者工作效率明显下降，约25%的患者无法工作［2］。眩晕患者常就诊于急诊科、内科、神经内科、骨科和五官科，由于国内外缺乏成熟的眩晕诊疗中心，导致临床上经常误诊，既给患者带来不便、痛苦及经济损失，又浪费大量医疗资源。本研究选取2009年1月—2012年6月我院神经内科门诊及住院诊治的眩晕患者235例，其中误诊93例，误诊率达39.6%。为提高诊断率，现对其临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 235例眩晕患者中，男89例，女146例;年龄16～83岁，平均51.7岁;以眩晕首次发病78例，≥2次157例。

1.2 方法 回顾性分析235例眩晕患者临床资料，根据各诊断标准对患者进行诊断，选出误诊病例并进行分析，内容包括误诊及确诊情况、误诊病例的临床表现、影像学检查、耳科学及电生理检查、脑脊液检查、误诊医院和科室。

1.3 诊断标准及方法 (1)良性阵发性位置性眩晕 (BPPV)参照良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)［3］;(2)梅尼埃病参照梅尼埃病的诊断依据和疗效评估 (2006年，贵阳)［4］;(3)前庭神经元炎参照前庭神经元炎引起眩晕的诊断、鉴别诊断及治疗原则［5］;(4)小脑或脑干梗死参照《眩晕诊治专家共识》中的小脑或脑干梗死［1］;(5)迟发性膜迷路积水参照迟发性膜迷路积水诊断标准［6］;(6)偏头痛性眩晕参照Neuhauser等［7］偏头痛性眩晕的诊断标准;(7)多发性硬化参照2010年McDonald多发性硬化诊断标准［8］;(8)听神经瘤可有听力障碍、小脑性共济失调、病侧面部感觉障碍、外展神经麻痹及面瘫等表现，颅脑增强MR及病理学等检查有助于鉴别;(9)突发性聋参照突发性聋的诊断和治疗指南 (2005年，济南)［9］;(10)药物(卡马西平)性眩晕，根据患者用药病史、药物中毒表现及血药浓度监测可进行诊断;(11)迷路震荡常在内耳受到暴力或振动波冲击后，表现为持续数天的眩晕，有时可持续数周，常伴有听力下降和耳鸣，颞骨和耳部影像学检查无异常。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析。计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 误诊及确诊情况 本组235例患者中误诊93例，误诊率为39.6%，其中男35例，女58例;年龄19～79岁，平均46.4岁;以眩晕首次发病35例，≥2次58例。误诊病例依次确诊为BPPV 53例、梅尼埃病10例、前庭神经元炎7例、迟发性膜迷路积水5例、小脑梗死4例、脑干梗死3例、偏头痛眩晕3例、多发性硬化2例、听神经瘤2例、突发性聋2例、药物性眩晕1例、迷路震荡1例。BPPV中后半规管BPPV 43例，水平半规管BPPV 8例，混合性BPPV 2例。见表1。

2.2 误诊病例临床资料

2.2.1 临床表现 93例均有眩晕症状，其中75例有视物旋转感或摆动感、28例有自身旋转及翻滚感;44例有恶心及呕吐;26例有听力下降;16例有耳鸣;9例有偏头痛病史;4例有一侧肢体麻木感;3例患者有一侧颜面部麻木;3例患者有肢体无力及病理征。

2.2.2 影像学检查 69例行颅脑CT平扫，25例有脑腔隙病灶，7例有脑白质疏松，39例未见明显异常;65例行颅脑MR检查，28例大脑半球或基底核有腔隙病灶，11例有脑白质疏松，4例有小脑新鲜梗死灶，3例有脑干新鲜梗死灶，2例为多发性脱髓鞘病灶，2例为桥小脑角肿瘤，25例未见明显异常;4例行颅脑CTA检查，2例有颈内动脉硬化斑块形成，2例未见明显异常;21例行颅脑MRA检查，4例提示有脑动脉硬化，3例有节段性信号消失，1例有一侧颈内动脉斑块形成及轻度狭窄，1例有一侧椎动脉狭窄，15例未见明显异常;8例行颈椎X线检查，5例有颈椎骨质增生，2例有颈椎间盘膨隆，3例未见明显异常;18例行颈椎MRI检查，10例有颈椎骨质增生，6例有颈椎间盘膨隆，5例未见明显异常。

2.2.3 耳科学及电生理检查 25例行纯音听阈测试，11例为感音神经性耳聋，5例为传导性耳聋，6例为混合型耳聋，3例未见明显异常;2例行冷热水试验，1例左侧前庭功能轻度下降、右侧前庭功能消失，1例仅右侧前庭功能轻度下降;4例行视觉及听觉诱发电位，2例视觉通路异常，1例听觉通路异常，2例未见异常;5例行脑电图检查，2例慢波增多，3例正常。

表1 眩晕93例误诊及诊断情况Table 1 Misdiagnosis and diagnosis of 93 cases of vertigo

2.2.4 脑脊液检查 3例行腰椎穿刺脑脊液检查，脑脊液压力均正常，1例脑脊液常规及生化检查正常，2例脑脊液白细胞计数及蛋白水平轻度升高。

2.3 误诊医院及科室 235例中，首诊一级医院8例，误诊6例，误诊率为75.0%;首诊二级医院68例，误诊42例，误诊率为61.8%;首诊三级医院159例，误诊45例，误诊率为28.2%。不同级别医院误诊率比较，差异有统计学意义 (χ2=26.24，P＜0.01)。误诊科室包括内科66例 (71.0%)，急诊科11例 (11.8%)，骨科 6例 (6.4%)，神经内科 4例(4.3%)，外科4例 (4.3%)，耳鼻咽喉科2例 (2.2%)。

3 讨论

3.1 误诊原因分析 眩晕由于其非特异性与鉴别诊断的广泛性，误诊率较高，本组误诊率为39.6%。误诊疾病9种，诊断疾病达12种。一级医院较二级医院误诊率高，二级医院较三级医院误诊率高。内科及急诊科较神经内科及耳鼻咽喉科误诊病例多。分析原因如下:(1)对眩晕认识不足:常不能分清眩晕、头晕及头昏，3者的感觉体验不同、受损器官不同、发病机制不同、功能检查方法不同［10］，如不加区分，将导致误诊。(2)过分依靠大量影像学检查进行诊断:常有临床医生行颈椎X线、CT或MRI检查有骨质增生就诊断为颈椎病，颈椎病导致椎动脉压迫进而引起供血不足的可能性实际上在临床上非常少见［11-12］;行颅脑CT或MRI检查有腔隙病灶就诊断为脑梗死，而大部分患者脑腔隙病灶跟眩晕实际上无明显关系。(3)对其他疾病认识不足:现在仍有一些医生认为大部分眩晕为中枢性眩晕，当患者年龄大，甚至无高血压、糖尿病、高脂血症等高危因素，颅脑CT及MRI检查未见病灶时，就诊断为椎-基底动脉供血不足;实际上中枢性眩晕仅占眩晕疾病的20% ～30%［1］，当患者仅为眩晕、恶心、呕吐及眼震，而无其他神经功能缺损 (如视野缺损、复视、面瘫、言语障碍、吞咽困难、肢体麻木无力等)时，极少是中枢性眩晕，即为椎-基底动脉供血不足，该病存在概念和诊断标准含糊不清等问题，国际上已用“后循环缺血”取代，而后循环缺血仅包括后循环的短暂性脑缺血发作和脑梗死。(4)询问病史不详细:眩晕患者经常不配合，医生可能缺乏耐心，常没有注意眩晕的诱因以及发作时伴发的症状，如听力下降、耳鸣及神经功能缺损症状，常导致误诊。(5)未进行系统查体:临床医生接诊眩晕患者时，如不注意神经系统查体，可能将患者一些神经功能缺损体征遗漏，导致误诊。

3.2 减少误诊措施 加强以下各方面的措施，可有效减少眩晕误诊，提高诊断率:(1)确定是否为眩晕，注意区分眩晕、头晕和头昏症状，避免定向诊断错误。(2)是否为单次发作或多次发作，单次发作常为前庭神经元炎、迷路炎、上半规管裂综合征、后循环脑梗死、药物性等，多次发作常为BPPV、梅尼埃病、偏头痛性眩晕、前庭阵发症、外淋巴瘘、后循环短暂性脑缺血发作和听神经瘤等。(3)每次眩晕发作持续的时间，如BPPV为数秒至数十秒，后循环短暂性脑缺血发作及上半规管裂综合征常为数分钟，偏头痛眩晕为数分钟至数天，梅尼埃病为20 min至数小时，前庭神经元炎为数日至数周。(4)眩晕发作与体位改变的关系，大部分眩晕在运动时会加重［13］，如BPPV、后颅窝肿瘤和偏头痛性眩晕等，但BPPV常在变动头位 (如起床、躺下、平卧位侧头、抬头、弯腰等)时诱发眩晕，而不动、直立位转身及行走时仅有头晕不适感却无眩晕［14］。(5)是否有其他诱因，如上半规管裂综合征在强声刺激、咳嗽、用力屏气、按压耳屏或捏鼻鼓气时能诱发出眩晕，迷路震荡常在内耳受到暴力或振动波冲击后出现眩晕、耳鸣及听力下降等。(6)是否伴有听力减退、耳鸣等症状，梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、突发性耳聋、迷路炎、听神经瘤、外淋巴瘘常有听力减退、耳鸣等症状，而BPPV、前庭神经元炎无听力减退和耳鸣症状。(7)是否有神经功能缺损症状，中枢性眩晕如脑梗死、脑出血、多发性硬化及颅内肿瘤等常有其他神经功能缺损症状，如视野缺损、复视、面瘫、言语障碍、吞咽困难、肢体麻木无力及肢体共济失调等，一般不包括听力障碍及平衡障碍。(8)变位试验检查，如Dix-Hallpike试验及Roll试验，BPPV在眩晕疾病中位居首位，对于无新发的神经功能缺损的眩晕患者均要进行此试验以判断是否为BPPV;不过部分患者在首次进行变位试验时可能无眼震诱发，有可能与其耳石颗粒暂时性黏附在半规管上有关，故症状典型者可进行2次变位试验检查;也有一部分患者在就诊时耳石已复位，致不能诱发。但要注意前半规管BPPV极少见，有研究显示72%的位置性向地性眩晕是由中枢神经系统疾病所致［15］，故在诊断前半规管BPPV时，应进行颅脑MRI检查排除中枢性病变。(9)神经系统检查，对患者进行定向定位定性诊断很重要，如是否有眼震，有眼震者大部分为眩晕症;音叉检查可以粗略判断是否有听力障碍、是否为感音性耳聋还是传导性耳聋;是否合并其他神经功能缺损体征，可以帮助判断是否为中枢性眩晕［16］。(10)适当的耳科学检查及神经影像学检查，不是所有患者要行耳科学及神经影像学检查，很多患者通过病史及查体就可以诊断，不用行相关检查，诊断不明确时可选择适当的辅助检查，如纯音听阈测试、冷热水试验、前庭诱发肌源性电位、颅脑及颈椎MRI、颞骨高分辨CT、颈部及颅内CTA等，大部分患者可以避免过度影像学检查。 (11)脑脊液检查:脑脊液检查具有创伤和风险，对眩晕诊断价值有限，一般只在多发性硬化、脑干脑炎等少见病中才进行，因此在眩晕诊断中采用脑脊液检查应谨慎。

综上所述，眩晕误诊率高，误诊原因复杂多样，与医院级别、科室、临床医师知识、实验室检查内容、查体等方面有关。今后可通过提高临床医师对眩晕症状及相关疾病的认识，仔细询问病史、认真查体，结合适当的耳科学及影像学检查，降低误诊率，提高诊断率。

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