超声血管增强技术对下肢静脉血栓急性期治疗效果的评估价值研究

唐水娟，刘 丽，李文彬，熊石龙

超声作为一种无创性检查手段诊断下肢深静脉血栓的形成具有很高的敏感性及特异性，逐渐被认为是首选的诊断方法。二维及彩色多普勒 (CDFI)显像对于大血管及血管管腔透声条件较好的血管显示清晰，但对于部分小血管及血管管腔透声条件差的患者易造成漏诊，是静脉血栓形成的一种安全有效的无创性检查技术［1］，而新近出现的超声血管增强技术 (VET)能够显著提高超声对小血管的显示能力。本研究旨在探讨VET对下肢深静脉血栓急性期患者治疗效果及小腿深部静脉血栓的评价价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年12月—2010年9月本院诊断为下肢深静脉血栓急性期并进行治疗的21例患者为研究对象，均为女性;年龄34～77岁，平均(51.3±9.5)岁;病程1～15 d。均有妇科恶性肿瘤病史，19例有生育史，17例有手术史及长期卧床史。溶栓治疗前及治疗后均行超声检查，且应用76%泛影葡胺加0.9%氯化钠溶液稀释至50%行下肢静脉上行性造影。

1.2 使用仪器 SIEMENS ACUSONS 2000型多功能彩色超声显像仪，仪器具有血管增强功能，采用4C1及9L4探头，探头频率为6～12 MHz。

1.3 检查方法 受检者采用横切、纵切或旋转探头取最佳位置找到髂股静脉，沿各条静脉走行，自上而下追踪近、远端静脉属支。应用VET、CDFI检测，检查过程中做探头加压试验和远端肢体挤压试验，并注意与健侧肢体的对比，确定感兴趣区域，启用“VET”条件，对感兴趣的区域进行成像，选择合适的VET级别，原则是根据血管的大小选择VET的级别，血管越小，VET的级别越高，一般用4、5、6基本就能显示不同级别的血管腔，同时适当增加二维背景增益，效果更好。

1.4 分类 Ⅰ类:髂总及髂外静脉血栓;Ⅱ类:股总、股浅及股深静脉血栓;Ⅲ类:腘静脉血栓;Ⅳ类:小腿深部静脉血栓;Ⅴ类:混合型，Ⅰ类加以上任何类型。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢深静脉血栓急性期声像图表现管径明显增宽大于伴行动脉，管腔内可探及实质均质性低回声，加压探头管腔不变形或不易变形，乏式试验静脉管径无改变或者改变不明显。共显示91条下肢深静脉血栓形成，其中完全闭塞16条，CDFI显示无血流信号，VET显示管腔内充满均质性低回声;不完全闭塞75条，CDFI及VET均显示管腔内出现不同程度的充盈缺损。经溶栓治疗后，完全闭塞者CDFI显示有7例出现血流再通现，再通率为43.8%，VET显示10例出现再通现象，再通率为62.5%，差异有统计学意义 (χ2=13.053，P=0.021)。超声表现为血栓周边及内部出现缝隙血流信号;不完全闭塞者均有不同程度的改善 (见图1、2、3)。

2.2 下肢深静脉血栓形成分类 不同类型下肢深静脉血栓检出率比较，差异有统计学意义 (χ2=14.056，P=0.014)，其中以股静脉段最多见 (χ2=23.078，P=0.004)。左下肢检出率为61.5%，右下肢为38.5%，差异有统计学意义 (χ2=9.692，P=0.002，见表1)。

2.3 小腿深静脉血栓检出率 共检出12条小腿深静脉血栓，CDFI检出率为66.7%(8/12)，VET检出率为83.3%(10/12)，两者检出率比较，差异有统计学意义 (χ2=19.702，P=0.003)。

表1 不同类型下肢深静脉血栓形成检出率比较Table 1 Comparision of the examination rate in different types of phlebothrombosis of lower extremitys

图1 腘静脉血栓治疗前VET与CDFI对比扫查Figure 1 Difference between CDFI and VET contrast scan before treatment with popliteal vein thrombosis

图2 腘静脉血栓治疗后VET与CDFI对比扫查Figure 2 Difference between CDFI and VET controst scan after treatment with popliteal vein thrombosis

图3 股总静脉血栓形成VET及CDFI对比扫查Figure 3 Contrast the examination by CDFI and VET with femoral vein thrombosis

3 讨论

静脉血栓是静脉血管疾病中的常见病，其中下肢静脉血栓最为常见，且引起的症状最为严重，明确诊断和及时适当的治疗是临床面临的主要问题［2］。近90%静脉栓子源自下肢静脉血栓，因此对深静脉血栓的高危人群进行准确的评价、诊断及治疗是非常重要的［3-6］。血流滞缓、高凝状态及血管壁损伤是导致静脉血栓形成的3大因素。各种手术、术后长期卧床、下肢制动、严重脱水、严重感染及晚期肿瘤等导致血流滞缓、血液的凝固性增强，为血栓形成创造了条件［7］。临床表现主要为下肢不同程度的肿胀、疼痛，严重者甚至可出现“股青肿”，后果严重［8］。

过去认为，数字减影血管造影(DSA)技术是诊断下肢静脉血栓的“金标准”，但所有的影像学DSA技术均减去组织显像，保留含有造影剂的血管进行成像，无法直接观察血管壁的细微结构，而且检查繁琐、有创，造影剂可出现过敏且费用较高;随着超声技术的发展，CDFI基本取代了静脉造影，成为下肢静脉血栓可疑病例首选的检查方法。然而，二维显像对于大血管及血管管腔透声条件较好的血管显示清晰，但对于部分小血管及血管管腔透声条件差的患者易造成漏诊。新近出现的VET，又称超声数字减影技术，原理是利用二维和彩色多普勒能量图的信息进行超声血管数字减影的效果，精确的超声采样系统在接受组织的灰阶信号时同时接受红细胞的反射及散射信号，高速计算机对每一个像素进行分析比较，在2种信号交界处进行精确演算减影并反向延伸，减去血流信号，突显血管的细微结构，提高血管腔及血管壁的清晰度，降低部分容积效应产生的超声伪像［9］。

下肢静脉血栓急性期是指发病1～2周内的血栓。本研究结果显示，VET显示管腔内可探及实质均质性低回声，加压探头管腔不变形或不易变形，乏式试验静脉管径无改变或者改变不明显，完全闭塞者共16条，CDFI显示无血流信号，VET显示管腔内充满均质性低回声;不完全闭塞者75条，CDFI及VET均显示管腔内出现不同程度的充盈缺损。经溶栓治疗后，完全闭塞者CDFI再通率低于VET，超声表现为血栓周边及内部出现缝隙血流信号;不完全闭塞者均有不同程度的改善。VET可明显提高组织间的对比分辨率，降低部分容积效应伪像，从而更清晰地显示血管管腔内结构，提高血管内血栓的显示率，通过溶栓等治疗后更好地评价其治疗效果。此外，小腿深静脉血栓显示率VET组高于CDFI组，在临床实践应用中，常规二维及彩色多普勒超声显像作为外周血管首选检查方法，常会遇到多种图像显示困难而导致测量失真的情况，如患者肥胖、血管位置深等造成声衰减或部分容积效应造成伪像等。彩色多普勒等其他关于血管的超声技术在显示血流同时，又常会牺牲二维图像分辨率，无法直接观察血管壁的细微结构［10-11］，而VET能较清楚显示小血管管腔，明显提高小血管病变的显示率，有助于清楚显示二维图像质量，增强感兴趣血管清晰度，对管腔狭窄、堵塞程度及治疗效果的判断更有优势。本组病例中，下肢静脉血栓发生部位中左下肢明显多于右下肢，而且股静脉血栓患病率最高，与国内报道相似［12］。因解剖学关系，右侧髂总动脉在骶骨处跨越左侧髂总静脉，致使左髂总静脉受到不同程度压迫，管腔相对狭窄，因此易造成血栓形成。这可能是左下肢血栓发生率高于右侧肢体的主要原因。

总之，VET可提高血管显示灵敏度，减低伪像效应，更清楚地显示血管管腔及管壁结构，选择合适的VET级别及适当调节角度可提高图像质量，较好评估下肢深静脉血栓急性期患者治疗效果及小腿深部静脉血栓显示率，具有较好的临床应用价值。

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6 Kyrle PA，Eichinger S.Deep vein thrombosis［J］.Lancet，2005，365(9465):1163-1174.

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8 张清，杨卉.活血化瘀法治疗老年恶性肿瘤伴发下肢静脉血栓患者疗效分析 ［J］.海南医学院学报，2011，17(10):1329-1332.

9 段云有，刘禧，候卫华，等.超声血管增强技术在外周及颅脑血管疾病监测应用的初步研究［J］.中国超声医学杂志，2008，24(4):311-314.

10 Nilsson A，Olofsson PA，Loren I，et al.Color Doppler energy:computer analysis of color to assess angle dependency and detection of volume flow differences ［J］.J Ultrasound Med，1997，16(4):275-279.

11 Clevert DA，Johnson T，Jung EM，et al.Color Doppler，power Doppler and B-flow ultrasound in the assessment of ICA stenosis:Comparison with 64-MD-CT angiography［J］.Eur Radiol，2007，17(8):2149-2159.

12 吕玲环，王星，王石真，等.下肢深静脉血栓彩色多普勒超声显像的探讨 ［J］.中国超声医学杂志，2001，17(8):601-603.