根治性膀胱切除术后盆腔引流液蛋白丢失情况研究

张海滨，尚攀峰，岳中瑾

根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌的标准术式［1-3］，手术范围包括:膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端，并行盆腔淋巴结清扫术;男性包括前列腺、精囊，女性包括子宫、附件［4］。由于盆腔腹膜切除面积大、渗出多，患者术后常出现低蛋白血症，给予蛋白支持治疗对于患者恢复至关重要。本研究测定根治性膀胱切除术后的蛋白丢失量，为术后蛋白支持治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年4月—2011年2月于本院由同一手术组医生施行根治性膀胱切除术、乙状结肠代膀胱术的患者17例，其中男12例，女5例;年龄59～70岁，平均 (64.8±4.4)岁;均为膀胱移行细胞癌，T2期7例、T3期8例、T4期2例;CT检查无明显膀胱外浸润和淋巴结转移，腹部B超、X线胸片未发现肝脏、肺部等远处转移，均无手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 17例患者中9例行开放根治性膀胱切除术 (开放组)，8例行腹腔镜下根治性膀胱切除术 (腹腔镜组)，两组均行盆腔淋巴结清扫术，术中给予输血，手术结束后吸尽盆腔积液，留置引流管，要求低位通畅。根据Harris-Benedict方程计算日所需能量的120% ～140%(即 25 ～30 kcal·kg-1·d-1)给予肠外营养支持治疗。另外，术后给予20 g/d清蛋白支持治疗，连续3 d;每2～4 h挤压引流管1次，以保持引流通畅。若引流量突然减少，B超探查盆腔了解有无积液，若B超提示盆腔积液，挤压引流管并退出1～2 cm可恢复通畅引流。

1.2.2 观察指标 检测患者血红蛋白、血清总蛋白水平;检测术后3 d内的盆腔引流液量、引流液蛋白定量、血清总蛋白及血红蛋白水平;丢失的蛋白总量/d=蛋白定量浓度×腹腔引流液量/d。观察术后并发症如盆腔积液、盆腔感染、肠瘘等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学处理。计量资料以 (x±s)表示，组间比较采用成组t检验;对于影响术后盆腔引流液蛋白丢失的因素进行多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后血清蛋白及术后腹腔丢失蛋白比较 术中开放组出血量为(768±191)ml，腹腔镜组为 (412±62)ml;术中及术后开放组输血量为 (600±200)ml，腹腔镜组为 (350±93)ml;两组出血量及输血量比较，差异均有统计学意义 (t=5.022，P=0.000;t=3.232，P=0.006)。17例患者术后均未发生腹腔引流管堵塞，在每天引流量＜10 ml的情况下拔管，拔管后行B超检查。开放组术后第1天和第2天血清总蛋白水平、术后第1天血红蛋白水平、术后第2天盆腔引流液量及术后第1天和第2天盆腔引流液蛋白丢失量与腹腔镜组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.2 术后盆腔引流液蛋白丢失量的多元线性回归分析 以盆腔引流液蛋白丢失量为因变量，以性别、年龄、肿瘤分期、估计失血量、术前血红蛋白水平、术前血清总蛋白水平和手术方式为自变量，进行多元线性回归分析，结果显示，只有手术方式进入回归方程，其他变量均未进入回归方程 (见表2)。

3 讨论

根治性膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效的方法，但由于切除了整个膀胱、盆腔腹膜、男性前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前部分，同时盆腔淋巴结被广泛清扫，大量的毛细血管和淋巴管被切断，腹膜的巨大创面将造成大量的组织液丢失，且腹膜的巨大创面和肉眼不易发现的淋巴管损伤尚无有效的处理手段。在临床治疗中发现即使给患者补充足够的能量及蛋白，有些患者血清总蛋白水平还是不断下降，测定术后第1天盆腔渗液中的蛋白丢失量为 (3.7±0.4)g/L［3］，证实盆腔引流液中含有大量的蛋白，并且在术后仍可持续数天。因此对于根治性膀胱切除术后根据盆腔引流液的量补充蛋白治疗是必须的，对患者的术后恢复及切口愈合极其重要。

引起患者术后血清总蛋白持续下降的原因诸多，本研究认为主要有以下几点:(1)患者术后胃、结肠的功能恢复需要2～5 d［5］，同时盆腔渗液中大量蛋白丢失;(2)任何外科手术过程都会引起血流动力学、代谢、免疫系统［6］的改变，炎症、应激反应会引起炎性递质的释放，毛细血管内皮细胞损伤，毛细血管的通透性增加，部分血液成分漏出至血管外，血清中的部分蛋白也随之移至组织间液;(3)感染和应激状态下，肝脏需要合成大量其他蛋白质，组织中总蛋白可以被细胞内吞而摄取，其氨基酸用于组织修补，而血浆的胶体渗透压是相对恒定，同时毛细血管通透性增高的情况下，总蛋白会顺着渗透压梯度向组织间隙转移;(4)对于重症患者，由于肾血流减少或感染毒素缺氧合并肾实质受损，血清总蛋白也能通过受损的肾流失。

为了减少根治性膀胱切除术后蛋白丢失，在术中应该操作轻柔，盆腔淋巴结清扫时要避免盲目扩大清扫范围，操作细致，注意分辨血管、神经，膀胱、前列腺前方游离时，因此处静脉丛血管丰富，易损伤而不易止血，是术中出血较多的步骤之一，尤其是耻骨后阴茎背深静脉丛。输精管、精囊和前列腺后面分离时要注意保护直肠前壁和神经血管束，避免造成不必要的出血和创面，减少术后盆腔渗液中蛋白的丢失。

与开放手术比较，腹腔镜下根治性膀胱切除术是一种治疗浸润性膀胱癌的理想的手术方式，其引起的炎性反应明显低［7］。在腹腔镜下切除膀胱和前列腺，有助于处理盆底深部的重要组织结构，减少尿道括约肌的损伤机会，且术中出血少，术后疼痛反应小、机体恢复较快，术后肠粘连等并发症的发生率减少。通过腹腔镜下清扫盆腔淋巴结，视野清晰，可以避免损伤血管神经以及其他重要的组织，同时手术创面相对于开放手术较小、出血少、肠道功能恢复快，术后恢复快［8］，蛋白丢失较少。本研究结果显示开放组术后第1天和第2天盆腔引流液蛋白丢失量明显多于腹腔镜组，术后第1天和第2天血清总蛋白及术后第1天血红蛋白水平较腹腔镜组降低，而多元线性回归分析表明手术方式是术后盆腔引流液蛋白丢失的危险因素。

本研究中，由于所有患者术中及术后都给予输血治疗，且输血量不同，使此次研究中血清总蛋白术前、术后比较有很大的局限性，但其蛋白质的丢失不容忽视，术后给予及时的蛋白支持治疗对患者的恢复至关重要，而腹腔镜下根治性膀胱切除术是一种治疗浸润性膀胱癌的理想的手术方式。

表2 术后盆腔引流液蛋白丢失量的多元线性回归分析Table 2 Multiple linear regression analysis of protein lost in pelvic leakage after surgery

表1 两组手术前后血清蛋白及术后腹腔丢失蛋白比较 (x±s)Table 1 Comparison of blood albumin and protein lost through pelvic leakage between two groups

1 Oosterlinck W，Solsona E，van der Meijden AP，et al.EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma ［J］.Eur Urol，2004，46(2):147-154.

2 Madersbacher S，Hochreiter W，Burkhard F，et al.Radical cystectomy for bladder cancer today-a homogeneous series without neoadjuvant therapy ［J］.J Clin Oncol，2003，21(4):690-696.

3 Quek ML，Stein JP，Clark PE，et al.Microscopic and gross extravesical extension in pathological staging of bladder cancer［J］.J Urol，2004，171(2 Pt 1):640-645.

4 Stenzl A，Nagele U，Kuczyk M，et al.Cystectomy-technical considerations in male and female patients ［J］.Eau Update Series，2005，3(3):138-146.

5 Hotokezaka M，Mentis EP，Patel SP，et al.Recovery of gastrointestinal tract motility and myoelectric activity change after abdominal surgery ［J］.Arch Surg，1997，132(4):410-417.

6 O'Sullivan ST，Lederer JA，Horgan AF，et al.Major injury leads to predominance of the T helper-2 lymphocyte phenotype and diminished interleukin-12 production associated with decreased resistance to infection ［J］.Ann Surg，1995，222(4):482-490.

7 Wang SZ，Chen Y，Lin HY，et al.Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy ［J］.World J Urol，2010，28(4):451-455.

8 Guillotreau J，Gamé X，Mouzin M，et al.Radical cystectomy for bladder cancer:morbidity of laparoscopic versus open surgery［J］.J Urol，2009，181(2):554-559.