双极半关节置换与内固定治疗老年不稳定型粗隆间骨折疗效比较

高 文

(天津第四中心医院，天津300140)

不稳定型老年粗隆间骨折由于骨质疏松和粉碎导致患者不能早期负重，内固定治疗常合并并发症［1～3］。各种半关节置换治疗的优点在于减少并发症的发生，并且允许患者术后立即负重［4］。2011年7月～2012年7月，我们比较了两种方法治疗老年不稳定型粗隆间骨折的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 老年不稳定型粗隆间骨折60例，年龄均＞70岁，随机分为A、B组各30例。A组中男11例、女19例，年龄70～98(76.8±3.5)岁;AO分类 A2.2型 21例，A2.3型 4例，A3.1型 3例，A3.3型1例。B组中男12例、女18例，年龄70～101(78.2 ± 3.7)岁;A2.219 型例，A2.36 型例，A3.1型4例，A3.3型1例。患者和家属均被告知手术风险，并签署知情同意书;手术均由同一组医生操作。排除合并风湿性关节炎、严重髋关节疾病、髋关节发育不良、骨折后继发肿瘤、佩吉特病或代谢性骨病者。两组一般资料具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均采用全麻或腰硬联合阻滞麻醉。A组取大腿上端外侧大粗隆至远端15 cm左右长切口，大粗隆用1枚克氏针定位前倾角，在大粗隆下2 cm用定位器根据克氏针定位的前倾角进入一导针;C臂透视下正侧位复位均满意后，C臂下钻孔、扩孔，拧入1枚动力螺钉;安装好侧板后加压、复位骨折，嵌入钢板，钻孔，固定螺钉;拔除定位前倾角的克氏针和导针，拧入动力螺钉帽，止血，冲洗，放置引流，逐层缝合，敷料包扎。B组仰卧于骨科手术床上，下肢固定于牵引架上，健侧外展，患侧内收与躯干成10°～15°角;先于 C臂下牵引闭合复位骨折，尽量恢复股骨距处皮质连续性，维持牵引;在大粗隆顶端顶点向近端纵行切开皮肤5 cm，用3.2 mm导针插入骨髓腔与大粗隆定点，向股骨远端推进约17 cm在正侧位上证实引导针均位于股骨中心，逐渐用空心钻头扩大近端髓腔至17 mm，决定髓内钉的长度后选用相应主钉组装后插入股骨。打入导针于股骨头颈内，导针位于股骨头颈中线偏下，侧位在股骨颈正中，再用螺旋刀片沿导针锤击打入股骨头内，在到达位置后锁定刀片，拧上远端交锁螺钉和尾帽。常规放入引流管，最后缝合各层切口。

1.2.2 术后处理 两组术后常规预防下肢静脉血栓形成，应用抗生素预防感染。术后第1天嘱患者在床上行主动和被动功能锻炼，第3天内固定满意者和半关节置换术患者开始部分负重，对于内固定不满意者2～3周后开始部分负重。

1.2.3 观察指标 记录平均手术时间、术中出血量和术后并发症。术后3、6、12、24个月，同一人对患者进行髋关节功能［5］评分，根据自评视觉模拟评分(VAS)评定患者髋关节疼痛(0～100分)。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。所有数据用¯x±s表示，两样本比较采用t检验，多样本比较采用方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较 A组手术时间(69±22)min、术中出血量(124±66)mL，B组分别为(122 ±56)min、(312 ±98)mL，P 均 ＜0.05。

2.2 两组术后髋关节功能及疼痛评分比较 见表1。

表1 两组术后髋关节功能及疼痛评分比较(分，¯x±s)

2.3 两组并发症发生情况 A组2例、B组3例发生切口感染，经抗生素治疗后康复;两组发生血肿各1例，经保守治疗后好转。A组发生螺钉切断2例、骨不连2例、深部静脉血栓1例;B组分别于术后6、14个月假体远端发生断裂各1例，均行切开复位并锁定钢板治疗。A组2例、B组1例在第2年的随访中死亡，均为内科因素导致，非手术因素。

3 讨论

当前，对于不稳定型股骨粗隆间骨折的主要争议，是如何降低患者术后的并发症和病死率。毫无疑问，早期负重能够减少压疮、肺部感染和肺不张等的发生，然而，术后功能恢复情况和长远并发症出现情况主要取决于生物力学的选择是否合理。

尽管滑动螺钉钢板能够提供一个满意的固定，粗隆间骨折治疗的失败率仍为4% ～20%［6］，原因主要是断钉和骨不连。髓内钉的主要优势［7］是小切口和短力臂置入内固定物，从而降低植入物疲劳的风险，被认为是治疗不稳定型粗隆间骨折的标准方法。然而，其主要缺点是有股骨干骨折的风险［2］。由于骨质疏松，采用滑动螺钉钢板或者髓内钉者术后不能立刻负重，特别是老年不稳定型粗隆间骨折患者。研究表明［8］，粗隆间骨折仍然面临挑战，其术后1年病死率和并发症发生率比股骨颈骨折患者高。

半关节置换术被认为是治疗股骨颈骨折的标准方法，也可用来治疗老年粗隆间骨折［9～12］。事实上，许多研究也表明，相比内固定，半关节置换术治疗老年粗隆间骨折具有较低的术后并发症和病死率，这些缺点经常发生在内固定患者的早期负重，而早期负重并不会在半关节置换者中发生此类问题［4］。然而，半关节置换的其他缺点，使其治疗老年粗隆间骨折仍然具有争议［13］。因此，很多学者坚持认为，需要做半关节置换和内固定之间更详细的功能评估，来比较哪个更适合老年粗隆间骨折的治疗。

很多学者报道了采用骨水泥型或非骨水泥型半关节置换治疗老年粗隆间骨折的成功案例，Tronzo［14］于1974年首次报道了采用双极股骨头置换治疗老年粗隆间骨折;他们发现，平均术后5.5 d患者能够不受限制的负重行走。自此，许多半关节置换的临床报道相继出现，几乎都表现出相似的结果，即术后早期负重和较少的并发症发生［4］。

本研究中，两组在手术时间、术中出血量方面差异有统计学意义(P均＜0.05)，内固定组优势更明显。根据我们的发现，在术后3个月左右半髋关节置换组患者相比内固定组表现出较好的髋关节功能;然而，在接下来的随访期间内固定组患者相比半关节置换组表现出持续的髋关节功能恢复和较少的疼痛。根据本研究的结果，对于不稳定型老年粗隆间骨折的患者，从长远来看半关节置换相比内固定并没有表现出优势，内固定方法更适合不稳定性粗隆间骨折的治疗。

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