肾上腺皮质腺癌的诊断与治疗

赵文鲁，胡海龙，王仁杰，梅 荣，陈 涛，吴长利

(1天津医科大学第二医院，天津300211;2天津市泌尿外科研究所;3天津市泌尿外科基础医学重点实验室)

肾上腺皮质腺癌(ACC)是一种临床少见的内分泌恶性肿瘤，早期诊断困难，预后差。ACC仅占所有肾上腺恶性肿瘤的0．05% ～0．20%，发病率为1～2人/(百万人·年)［1］;虽可发生于婴儿和老人，但40～50岁的患者占95%;男女大致相仿。肿瘤大多数为单侧性，左侧多于右侧，双侧少见［2］。其总体5年生存率为19% ～30%，中位生存期＜2 a。本研究对我院经病理证实的5例ACC患者诊断和治疗过程进行分析，以提高肾上腺皮质癌的诊治水平。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取天津医科大学第二医院2005年1月～2012年12月收治经病理证实的ACC患者5例，男3例，女2例;年龄34～71岁，平均47岁;肿瘤直径5～17 cm，平均11 cm;肿瘤均发生于单侧，其中左侧3例、右侧2例。

1．1．1 临床表现及实验室检查 功能性肾上腺皮质腺癌2例，无功能性肾上腺皮质腺癌3例。病例1:皮质醇增多症状，高血压、向心性肥胖、高血糖，病程约5个月;实验室检查:尿香草基杏仁酸(VMA)275．8 μmol/24 h，尿 17-羟皮质类固醇(17-OHCS)62．24 μmol/24 h，尿 17-酮类固醇(17-KS)87．12 μmol/24 h，血浆皮质醇(F)1 043 mmol/L。病例2:原发性醛固酮增多症，低钾血症、四肢无力、高血压，病程约9个月;实验室检查:血钾:3．0 mmol/L，血醛固酮363．4 pmol/L。病例3:表现为腹痛、恶心、食欲不振，可触及腹部肿块，实验室检查无明显异常，病程约3个月。病例4:腰腹部不适，实验室检查无明显异常，病程15 d。病例5:表现为腹痛、食欲不振，可触及腹部肿块，实验室检查无明显异常，病程1个月。

1．1．2 影像学检查 病例1:B超示，左肾上方可见5．0 cm×4．2 cm实质性中等回声，内部回声不均匀，可见点状血流反射;提示占位性病变，来源待查，考虑来源于肾上腺可能性大。CT示左侧腹膜后占位性病变，平扫显示组织形态不规则，边缘模糊，大小约5．0 cm×4．0 cm，密度不均匀，平扫 CT值32～41 HU，增强扫描呈不均匀强化，考虑来源于肾上腺;增强扫描显示，左侧腹膜后占位病变，腹腔内未见肿大淋巴结。病例2:B超示，右肾上方可见6．8 cm×7．4 cm实质性中等回声，内部回声不均匀，可见点状血流反射，肾上腺来源可能性大。CT示平扫为形态不规则软组织肿块，边缘模糊，大小约7．0 cm×7．5 cm，密度不均匀，周边密度较中部高，CT值35～67 HU，内有点片状钙化;增强扫描CT值39～78 HU，轻微强化，中心部位仅见片状轻微强化区及片状无强化坏死区。病例3:B超示，右肾上方可见16．8 cm×12．5 cm实质性中等回声，内部回声不均匀，可见点状血流反射，考虑肾上腺肿物。CT平扫为形态不规则软组织肿块，边缘模糊，大小约16 cm×11．5 cm，密度不均匀，内可见坏死，周边密度较中部高，CT值42～65 HU;增强扫描CT值66～98 HU，中心部位可见片状轻微强化区。MRI示，肿瘤边界欠清，病灶信号欠均匀，T1呈等信号，T2呈高低混杂信号，增强扫描显示病灶中心无明显强化，考虑肾上腺肿瘤;肿瘤与肾上极、腹膜及胰尾分界不清，腹腔未见肿大淋巴结。病例4:B超示，右肾上方可见7．6 cm×5．5 cm实质性中等回声，内部回声不均匀，可见点状血流反射及少量钙化，考虑肾上腺来源肿物;CT平扫为形态不规则软组织肿块，边缘模糊，大小约8．0 cm ×5．5 cm，密度不均匀，周边密度较中部高，CT值32～55 HU;增强扫描CT值41～66 HU，肿瘤密度不均匀，中心呈低密度伴出血、坏死，腹腔可见肿大淋巴结。MRI示，肿瘤边界欠清，病灶信号欠均匀，T1呈稍低信号，T2呈高信号;增强扫描显示病灶中心轻度强化，腹膜后可见局部肿大淋巴结，并与周围结构分界不清，大小约2．0 cm×2．0 cm。病例5:B超示，左肾上极可见10．4 cm×12．4 cm中低回声结构，内部回声不均匀，内部可见点状血流反射。CT平扫示，腹膜后左侧软组织密度肿物，分界不清;强化示病变显示与左肾上极分界不清，并挤压周围脂肪间隙，考虑腹膜后肿瘤，可能来源于左肾;肿瘤中心呈低密度，CT值37～60 HU，增强扫描CT值49～77 HU，强化不均匀。MRI示，腹膜后左部可见一大小12．0 cm×13．0 cm软组织肿物影，位于胰腺后、左肾上、脾内侧，肿瘤边界欠清，呈分叶状，病变压迫左肾上极至左肾变形，病变周围组织受压移位与病变分界不清，病变内信号显示欠均匀，T1呈稍低信号，T2呈高低混杂信号，中心;腹腔内未见肿大的淋巴结。

1．2 治疗方法 患者术前均按嗜铬细胞瘤准备(常规术前服用酚苄明，开始时5～10 mg/次，2次/d;根据血压调整剂量，每2～3 d递增10～20 mg，发作性症状控制、血压正常或略低等提示药物剂量恰当;维持量一般为30～60 mg/d，持续2周)，纠正水电解质平衡紊乱，预防感染、控制血糖、术前及术中酌情补充皮质激素。患者均手术切除肿瘤，其中病例4术中发现有局部淋巴结转移，完整切除肿瘤并行区域淋巴结清扫;病例5术中发现肿瘤与肾上极、腹膜及胰尾粘连紧密，切除肿瘤、左肾、部分腹膜、胰尾。

2 结果

本组围手术期均无严重并发症及术中死亡，切口长度平均18 cm，平均出血量约500 mL。术后病理证实均为ACC，Sullivan分期Ⅰ期、Ⅲ期、Ⅳ期各1例，Ⅱ期2例。病例5术后行放疗，病例2、3术后行米托坦治疗。术后随访6～36个月，均有复发，其中肿瘤局部复发2例、远处转移3例;病例1～5生存期分别为 34、30、26、23、6 个月，中位生存期 23个月。

3 讨论

ACC临床表现多无特异性，一般分为功能性和无功能性两类。功能性ACC主要表现为皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、肾上腺性征异常综合征和类癌综合征，临床常表现为肿瘤局部引起的症状，如腰腹部疼痛不适或发热、消瘦、乏力等;其病程短(一般＜1 a)，进展快;因临床症状较为明显而易于早期诊断及治疗，预后较无功能性肿瘤好。本组表现为皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症各1例，有腰腹部不适症状3例，病程为15 d～9个月。Terzolo等［3］报告的177病例中约60%的患者肾上腺类固醇激素分泌过量，40～50岁的患者占95%［4］，男女比例大致相仿。本组平均年龄47岁，男性略多于女性，功能性ACC患者占40%。Tauchmanova等［5］分析22例ACC患者认为，非功能性腺癌较多发生于男性(75%)，而＜40岁的女性发生高功能肿瘤的比例较高(64．3%)。

影像学检查是ACC诊断及制定治疗方案的关键。B超及CT是诊断和确定分期最重要的检查手段［6，7］，可明确肿瘤的大小、定位，判断其与周围器官关系，有无局部浸润，也可用于明确有无下腔静脉侵犯及淋巴结转移和肝、肺等器官的远处转移等;但同病理性质肾上腺皮质肿瘤的声像图表现缺乏特异性，需要联合其他影像学检查诊断。研究显示［8］，CT与B超对ACC定位诊断的准确率比较，差异无统计学意义;但CT对ACC定性诊断的准确率明显高于B超 (P＜0．05)。CT示ACC肿瘤形态不规则，肿瘤密度不均匀，周边密度较中部高，CT值为33～72 HU，强化不均匀;而肾上腺腺瘤为圆形或类圆形，边缘清晰，为均匀低密度肿块，CT值为7～26 HU，明显低于ACC;嗜铬细胞瘤显示分界清晰，CT值高于ACC，强化均匀。MRI对ACC诊断亦有很大价值，尤其对下腔静脉和肾静脉中的瘤栓以及周围淋巴结的检查特异性高。对于ACC，MRI显示肿瘤边界欠清，病灶信号欠均匀，在T2加权片上表现为中或高信号，增强扫描显示病灶中心无明显强化，说明中心坏死区较大;而肾上腺腺瘤MRI则表现为肿瘤与周围结构分界清晰，嗜铬细胞瘤是有光亮的球形成像特征。

目前，外科手术治疗仍是ACC患者首选及惟一被认可有效的治疗方法。本组均采取开放手术治疗，并完全切除肿瘤;且临床分期越早，术后预后越好。腔镜手术具有切口小、痛苦小、恢复快等优点，应用比例越来越高;然而，ACC患者是否宜用腹腔镜肾上腺肿物切除术代替开放手术尚有争议，但二者术后复发及无瘤生存期并没有明显区别［9］。手术目标是肿瘤完全切除，术中保持包膜的完整可防止肿瘤扩散种植转移。无论采取何种手术方式，围手术期的处理尤为重要，充分的术前准备是减少并发症及死亡率的重要手段。对于功能性ACC，术前应控制血压、血糖，并采取扩容及纠正水钠潴留、低血钾、碱中毒等电解质紊乱。本组无论是否为功能性肿瘤，术前常规服用酚苄明，均无严重手术并发症。为预防肾上腺危象，肾上腺切除术中及术后患者应酌情补充氢化可的松。

米托坦是目前治疗ACC最常用且证实有效的药物，主要作用于肾上腺皮质束状带和网状带细胞线粒体，诱导其变性坏死，从而达到治疗效果。在局部或远处转移患者中，接受米托坦细胞毒性化疗可减少局部复发。Terzolo等［10］报告的177例ACC患者约一半术后应用米托坦1～5 g/d，与未用者相比，应用米托坦者无复发，生存期明显延长，总生存期也有改善。米托坦不良反应较多，80%的患者可出现恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、精神障碍、共济失调、视物模糊、头痛、肝肾损害等至少1项不良反应。本组病例2和病例3使用米托坦2 g/d，其生存期均高于中位生存期，但是否与分期有关尚不明确。2例均出现恶心、食欲不佳，其中病例2出现嗜睡。放疗可改善腹部有巨大肿瘤但无法切除者的症状，也可用于术后辅助治疗。Hermsen等［11］也证实，ACC对放疗有敏感性，特别是对处于肿瘤进展期者。病例5采用放疗，但生存期仅6个月，可能与分期较高有关。靶向治疗目前研究较少，雷帕霉素可诱导血管血栓形成而抑制肿瘤血管生成，但对ACC的治疗效果尚有争议。

ACC的预后通常较差，生存期较短，本组中位生存期为23个月。决定ACC预后的最主要因素为肿瘤分期以及肿瘤是否完全切除。功能性ACC患者的生存期有缩短趋势，肿瘤分期越早、转移越少、手术切除越彻底，则预后越好。完整切除肿瘤者术后生存期明显长于减瘤手术或仅作姑息性治疗者［12］。

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