超声在颈动脉粥样硬化斑块稳定性判断中的应用

孟 蕾

(聊城职业技术学院，山东聊城252000)

动脉粥样硬化(AS)是引起缺血性脑血管疾病的主要原因［1］，颈动脉粥样硬化(CAS)是否引起脑梗死症状，与狭窄程度及斑块的稳定性有关［2］。斑块的稳定性取决于斑块的病理成分，如何应用常规检查判断斑块的稳定性是近年来研究的重点。本研究通过对术前超声检查结果与术后斑块的病理检查结果进行对照，初步探讨超声检查在判断斑块稳定性中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①颈动脉狭窄率≥60%，未完全闭塞;②能耐受手术，无影响颈动脉内膜剥脱术(CEA)的重要器官疾患;③本人愿意接受CEA手术;④CEA手术前接受颈动脉超声检查。2010年3月～2013年3月共入选符合纳入标准患者80例，男53、女27例，年龄60～79岁;有症状性CAS狭窄43例，无症状性CAS狭窄37例。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 超声检测设备采用 PHILIPS IE33血管机，5.0～12.0 MHz线阵式超宽频探头，进行实时灰阶图像扫查、彩色多普勒影像、脉冲波多普勒频谱、能量多普勒检查。患者于术前1～3 d行颈动脉斑块检查:取仰卧位，头向后仰，偏向检查的对侧;探头置于胸锁乳突肌前缘或后缘，用二维声像图至上而下纵横扫查。纵向依次对颈总动脉、近中远端及分叉后颈内、颈外动脉2～3 cm处扫查，重点观察分叉处球部的前、后壁及颈内动脉起始部，横向逐段观察血管内膜是否光滑、层次结构清晰程度及有无粥样硬化斑块的存在，若有斑块者则分析斑块的形态及回声特点。斑块中钙化为强回声区，纤维组织回声减弱，斑块内出血、血栓及脂质为透声区;不同斑块成分根据超声影像的灰度值［1］进行区分:钙化灰度值为89±12，纤维组织灰度值为53±8，脂质灰度值为39±3，出血/血栓灰度值为37±6。根据美国心脏协会制定的标准［2，3］分为Ⅰ～Ⅷ型，Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型属于稳定性斑块，而Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型为不稳定性斑块。CEA术后对患者CAS斑块进行大体形态病检，4%多聚甲醛溶液中固定、脱钙、脱水后，石蜡包埋，4μm层厚切片，行HE染色、苏丹Ⅲ染色和Masson染色，制片后观察斑块内纤维帽、脂质坏死池、出血、钙化和纤维化等。根据病理结果进行分型［2］。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS12.0统计软件。率的比较采用χ2检验;以病理的结果为金标准判断超声检查的一致性及κ值，κ值在0.4～0.75为中度一致，κ值≥0.75为有极好的一致性。P≤为差异有统计学意义。

2 结果

术后共取得96块斑块，其中稳定型斑块57块，不稳定型39块。无症状性CAS狭窄者取得斑块55块，其中稳定型斑块43块、不稳定型斑块12块(21.8%);有症状性CAS狭窄者取得斑块41块，其中稳定型斑块14块、不稳定型斑块27块(65.9%);二者不稳定型斑块比例比较，P＜0.05。超声检查发现斑块96块，其中稳定型59块，不稳定型37块。超声的一致性检验结果显示，κ值为0.705。

3 讨论

AS的发生与血脂异常及血管壁成分变化有关，其病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维增厚及其深部成分的坏死、崩解，形成粥样物，从而使动脉壁变硬、管腔狭窄。我们通常所说的不稳定斑块是指纤维帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多、存在出血、炎性细胞浸润及斑块内新生血管生长的斑块，其较稳定型斑块易产生症状［4，5］。

本研究结果显示，在症状性CAS狭窄者斑块不稳定斑块比例明显高于无症状者，表明AS斑块的病理学特征对颈动脉手术及用药均有指导意义。欧洲颈动脉外科试验研究(ECST)在对药物治疗的颈动脉狭窄患者随访中发现，卒中风险与斑块表面不规则和血栓形成明显相关［6］。颈动脉内膜切除术试验研究(NASCET)发现，血管造影显示没有溃疡斑块的患者2年卒中风险是17%，而狭窄程度相近的有溃疡者卒中风险是30%，溃疡斑块卒中风险远高于无溃疡斑块［7］。Yuan等［8］对 53 例预行 CEA者进行术前高分辨核磁检查，结果显示具有破裂纤维帽斑块者缺血性脑血管病发生率是厚纤维帽斑块患者的23倍。华扬等［9］对1 603例首诊患者进行颈动脉超声检查，发现卒中与短暂性脑缺血发作(TIA)患者以不规则、不均质性回声斑块多见。

如何在检出颈动脉狭窄的同时对斑块的性质作以分析，具有极为重要的意义。本研究结果显示，超声可鉴别出斑块的不同成分及稳定性，与病理检查有较好的一致性。本研究应用了超声量化分析技术，发现不同的斑块成分有不同的超声灰度值，除了不能区分陈旧性出血与血栓外，在斑块稳定性分型上并无影响，而其他的病理成分均可得到明确的区分。Tegos等［10］及 AbuRahma等［11］均将超声用于斑块稳定性的检查，判定的斑块性质与临床症状及脑血管事件的发生密切相关。王晓刚等［12］分别用超声对体内、体外斑块进行检查，发现体内斑块成分的超声表现与体外斑块成分的超声表现相符合，证实了超声检查斑块性质的可行性。超声图像量化分析主要有超声射频及超声图像数字化灰度分析两种［13］，随着电子计算机技术的发展，简单易行的超声图像数字化灰度分析逐渐受到重视［14］。本研究应用超声图像数字化灰度分析方法，可以定量区分脂质或出血/血栓、纤维组织及钙化，对斑块的稳定性做出定量判断，对于外科手术治疗CAS有积极的指导价值。

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