双极射频消融治疗心房颤动15例

史君涛，周 锐，钱永祥，狄冬梅，张晓膺

(常州市第一人民医院，江苏常州213003)

心房颤动(AF)是一种常见的室上性心律失常。目前，双极射频消融多用于单纯阵发性AF，效果良好。我院在冠心病、瓣膜置换或瓣膜成形术中也常规使用美国Atricure公司生产的双极射频消融系统［1］行改良迷宫术治疗冠心病、风湿性心脏病或二尖瓣关闭不全合并阵发性或慢性AF患者，取得了较好的效果。现报告如下。

临床资料:选择2010年5月～2011年4月常州市第一人民医院拟行外科双极射频消融的AF患者15例，男6例，女9例;年龄44～78岁，平均59．6岁。单纯阵发性AF 5例，冠心病合并阵发性AF 4例，风湿性心脏病合并慢性AF 6例，术前均行二维超声及彩色多普勒检查，左心房内径35～78 mm，平均56 mm，均无左心房血栓。

方法:患者均在全麻下行AF消融术。单纯阵发性AF在微创胸腔镜辅助下行AF消融:两侧分别侧翻身，胸腔镜作为观察工具，小切口下消融。首先行右侧消融，先行环肺静脉消融，共3次;右心房前壁自主神经节消融，共3次。然后行左侧消融，先电刀切断Marshal韧带，术中需注意防止出血及损伤肺动静脉;最后电隔离左心耳，切除左心耳，术中注意勿损伤冠状动脉回旋支。术后患者均口服可达龙半年，同时抗凝治疗。冠心病合并阵发性AF者常规正中切口，先行AF消融，消融步骤同单纯阵发性AF;消融结束后，再行冠脉架桥手术。风湿性心脏病或单纯二尖瓣关闭不全合并慢性AF者，均在全麻中度低温体外循环下行瓣膜置换或成形术，术中行AF消融。胸骨正中切口，经主动脉和上下腔静脉插管，心脏停跳后行改良迷宫术射频消融，右侧先环肺静脉消融，电隔离右心房自主神经节，左侧先处理Marshal韧带，然后环肺静脉消融，左心耳根部消融，切除左心耳;打开右心房，经右心房房间隔置换二尖瓣，主动脉瓣经主动脉切口置换。术中切开左心房后壁，沿左心房切口行房顶消融，环肺静脉消融处连线，左心房峡部消融，右心房上下腔静脉、峡部、房间隔、右心耳消融。患者术后均常规静脉泵入可达龙，交叉1 d后口服可达龙半年;出院前及出院后3、6个月常规心电图检查，如心率＜60次/min停用。全组均服华法林抗凝治疗，定期复查凝血酶原时间(PT)，计算国际标准化比值(INR)，调整用药剂量。

结果:患者术后入ICU监护治疗，无围手术期死亡;住院9～62 d，平均13 d。术后当日窦性心律13例，AF 2例;围手术期并发症包括急性呼吸衰竭2例、急性肾功能衰竭2例、气管切开1例，经抢救后痊愈。患者出院后门诊定期随访，无死亡，消融治疗无效及AF复发3例，窦性心律12例。

讨论:近年来，外科消融治疗AF取得了长足进步。阵发性AF使用胸腔镜下双极射频消融创伤小，患者受限少，费用低，成功率高，且手术操作时间短。由于本组手术中使用的双极射频装置有着特殊的阻抗感应装置，因此，可根据组织阻抗变化来精确判定消融的透壁性，手术成功率较内科导管消融高。

以往风湿性心脏病或二尖瓣关闭不全合并AF者使用“切和缝”的迷宫手术［2］，操作复杂，手术时间长，术后并发症多，临床上推广较难。射频消融可造成心房壁的线状凝固性坏死，用此法完成迷宫手术避免了心房的大量切口，从而简化了手术操作、缩短了手术时间、减少了术后出血［3］。通过本组资料，我们认为，本组使用消融系统设计合理，透壁自动提示，输出功率稳定，组织损伤小，安全、有效，操作简便，易于推广。消融治疗无效及复发者，与AF病程长及左心房大有关。术后早期部分患者房性心律失常可能反复出现，这可能与射频消融不全、径线未完全连接及术后早期心肌组织水肿有关。故要求术中增加消融次数，一般同部位3次;每次消融前注意钳翼上血垢擦拭干净，使消融经过路线出处心内膜呈乳白色达到心房壁全层，消融过程中保持干燥。注意射频消融线相连不断，各径线完全连接。对肺静脉环的消融应距肺静脉开口0．5～1 cm，防止术后肺静脉狭窄。对二尖瓣峡部的消融，应防止损伤冠状动脉。右心房消融时冠状静脉窦口至三尖瓣环应斜向外侧游离，避免损伤房室结;常规放置心外膜起搏器，防止传导阻滞。术中注意心肌保护，注意电解质及酸碱平衡;术后常规使用甲泼尼龙3 d，减少心肌水肿对心功能及传导系统的影响;术后常规使用可达龙，减少心律失常的发生。由于外科AF消融切除了左心耳，使得远期心房血栓发生率降低。外科AF消融可以切断Marshal韧带，因此可以减少术后AF复发的几率，这是内科导管消融无法做到的。

此外，我们还发现一部分患者术后早期易出现低氧血症，因此我们术后早期均使用甲泼尼龙冲击疗法，同时加强利尿，减轻肺淤血及肺水肿，必要时使用无创呼吸机治疗，但要注意防止肺部感染。本组数据还发现，阵发性AF的手术效果较好，本组1例有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史，术后AF消融失败。这与以往的相关文献报道相符，合并COPD者手术成功率较低。总之，无论是阵发性AF还是风湿性心脏病或二尖瓣关闭不全合并的慢性AF，双极射频消融都是一种简单、安全、有效的方法，手术彻底，成功率高，术后对于减少AF发生，预防血栓和栓塞，减少抗凝药的使用，增进心功能都有很大的好处。

［1］Gillinov AM，McCarthy P，Marrouche N，et al．Contemporary surgical treatment for atrial fibrillation［J］．Pacing Clin Electrophysiol，2003，26(7 Pt 2):1641-1644．

［2］Cox JL，Schuessler RB，Boineau JR．The development of the Maze procedure for the treatment of atrial fibrillation［J］．Semin Thorac Cardiovasc Sur，2000，12(1):2-14．

［3］Sie HT，Beukema WP，Elvan A，et al．long-term results of irrigated radiofrequency modified maze procedure in 200 patients with concomitant cardiac surgery:six years experience［J］．Ann Thorac Surg，2004，77(2):512-517．