高频震荡通气联合肺表面活性物质治疗重症胎粪吸入综合征的疗效

孙梦思，吴 颖，袁高乐，柳 涛，武志红，陈 晓

（南昌大学第一附属医院儿科，南昌 330006）

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是指胎儿在宫内或产时吸入混有胎粪的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学炎症，生后出现以呼吸窘迫为主，同时伴有其他脏器受损的一组综合征［1］，重症胎粪吸入综合征病死率高达39.5%［2］。笔者对南昌大学第一附属医院儿科2007 年4 月至2012 年11 月收治的30 例重症胎粪吸入综合征患儿的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本科住院治疗的重症胎粪吸入综合征患儿30 例，均符合《实用新生儿学》［3］第4 版临床诊断标准。 其中男18 例，女12 例；年龄：＜37 周2 例，37～42 周16 例，＞42 周12 例；体质量1 700～4 200 g。经阴道分娩19 例，剖宫产11 例；本院分娩17 例，外院转入13 例；外院病例1 min Apgar 评分不详，本院分娩患儿1 min Apgar 评分为0～7 分。 临床表现：主要为呼吸急促，伴胸式呼吸或三凹征,可伴有口周青紫，重者无自主呼吸，紫绀明显，伴精神萎靡、反应差及呻吟等，6 例患儿肺部闻及细湿啰音。 将30例患儿按随机数字表法分为观察组和对照组，每组15 例。2组在性别、年龄、体质量、1 min Apgar 及临床表现等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 胸部X 线表现及血气分析

胸部X 线检查：所有患儿两肺可见粗颗粒状阴影或斑片状影，或伴有肺间质气肿。有气胸者2 例。血气分析：PaO2（5.47±0.90）kPa，PaCO2（7.33±1.36）kPa，pH 7.05～7.28，PaO2/吸入氧浓度（FiO2）（8.40±1.49）kPa，氧合指数（OI，OI=吸入氧浓度×平均气道压×100/PaO2）25±1.2。

1.3 治疗方法

对照组采取常频机械通气及气管内滴入肺表面活性物质进行治疗；观察组采用高频震荡通气及气管内滴入肺表面活性物质进行治疗［3］。

常频机械通气治疗：开始上机时通气模式均采用压力控制通气（PCV），撤机前用同步间歇指令通气+压力支持通气过渡。 FiO2为0.5～0.9，吸气峰压（PIP）1.47～1.96 kPa，呼吸频率（RR）20～40 次·min-1，呼吸末正压（PEEP）0.20～0.39 kPa，吸呼比为1∶1～1∶2。

高频震荡通气治疗：呼吸机为英国产SLE5000，其参数f：10～12 Hz，Pmean 1.18 kPa，Delta P 3.92 kPa，FiO2：0.5～0.9。

本院出生的17 例患儿均采用美国儿科学和美国心脏协会编写的《新生儿窒息复苏》教材［4］第5 版（2006）新法复苏方法进行复苏，经评价均为无活力，经胎粪吸入管行气管内吸引；外院转入的13 例患儿，因在外院出生，具体是否经胎粪吸入管处理则不详。 2组患儿入院后均以含肺表面活性物质固尔苏（猪肺磷脂悬液，意大利凯西制药公司，批号：20030598）生理盐水稀释液行支气管灌洗，至灌洗液变清为止，给予气管内滴入固尔苏100～200 mg·kg-1。对照组出现气漏者，给予胸腔闭式引流处理。 治疗中对照组3 例、观察组2 例患儿出现持续肺动脉高压，均给予硫酸镁治疗。 2组对症、支持及抗感染治疗基本相同。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

观察组紫绀改善、SpO2升高、机械通气参数下降，无气漏及死亡，15 例患儿均治愈出院。 对照组13 例治愈，2 例气漏，自动出院。

2.2 肺氧合功能变化

2组治疗前PaO2、PaO2/FiO2及OI 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 治疗6、24、48 h 后, 治疗组的PaO2、PaO2/FiO2及OI 均优于对照组 （均P＜0.05）。 见表1。

表1 2组治疗前后各检测指标的比较

2.3 机械通气时间和住院时间

观察组患儿的机械通气时间和住院时间均低于对照组。 见表2。

表2 2组机械通气时间和住院时间的比较 ,t/d

3 讨论

重症胎粪吸入综合征的病理改变主要为胎粪颗粒阻塞气道，导致肺泡萎缩或过度扩张。 控制通气（CMV） 在提供足够气体交换时，通常需要较高的气道压和相对大的潮气量（Vt），这不仅对循环干扰大，还可引起过度扩张的肺泡进一步扩张，导致肺泡破裂而引起肺大泡甚至气胸。 高频震荡通气是一种接近呼吸道内纤毛的振动频率，工作频率可达15 Hz（900 次·min-1），接近呼吸道内纤毛的振动频率（1 000 次·min-1）。高频震荡通气所产生的振动压能推动并加速纤毛的运动，有利于呼吸道内异物及痰液的排出，促使胎粪及呼吸道黏液排出，从而减轻肺部炎症反应，缩短病程［5］。 在本研究中，对照组2 例患儿在使用常频呼吸机的基础上，出现了气压伤，而治疗组患儿无一例发生气漏。 高频震荡通气可用于控制呼吸和辅助呼吸，能保持低的气道正压和胸腔负压，具有PEEP /CPAP 的作用；它对血流动力学及心血管功能的影响较小，不存在呼吸机与自主呼吸不同步或对抗的问题；当在通气过程中需要气管吸引或湿化时，也不必停止通气，不会引起PaO2的明显下降，不损害肺泡表面的活性物质。 本研究中，通过对常频机械通气和高频震荡通气比较可以看出，随着治疗时间的增加，观察组患者的PaO2、PaO2/FiO2和OI 均明显优于对照组（均P＜0.05）。 由于本研究病例数少，且患儿分组也不能做到严格随机分组，尚不能明确支持高频震荡通气在治疗重症胎粪吸入综合征比常频通气具有明显优势。

［1］王卫平.儿科学［M］.8 版.北京：人民卫生出版社,2013,112-114.

［2］朱建幸,周晓苓,张旭东,等.重症胎粪吸入综合征患儿临床与死亡相关因素分析［J］.中国实用儿科杂志,2001,16（5）：277-279.

［3］邵肖梅,叶鸿瑁,丘小汕.实用新生儿学［M］.4 版.北京：人民卫生出版社,2011：398-401.

［4］美国儿科学会，美国心脏协会.新生儿窒息复苏教材［M］.叶鸿瑁，虞人杰，译.5 版.上海：上海第二军医大学出版社，2006：2-6.

［5］Mireles Cabodevila E,Diaz Guzman E,Heresi G A,et al.Alternative modes of mechanical ventilation： a review for the hospitalist［J］.Cleve Clin J Med,2009,76（7）：417-430.