笑氧混合气体吸入镇痛在结肠镜诊疗中的应用效果

徐鹏飞，王丽凤，黄晓岚

（泉州东南医院消化内科，福建 泉州 362000）

结肠镜检查是目前诊断大肠疾病最直接、有效的方法，由于结肠的特殊结构，在结肠镜检查推镜时肠腔会反射性痉挛，尤其是通过几个生理弯曲时会感到疼痛，部分患者易产生恐惧心理，而不能耐受或放弃检查，导致贻误了诊断与治疗时机。 大多数西方国家，内镜检查通常在镇静或麻醉下实施［1］。 目前临床上多采用丙泊酚为主的复合麻醉，使结肠镜检查及肠镜下治疗顺利进行，但该方法需要的技术和设备要求较高，同时治疗成本亦较大，因而限制了它在基层医疗卫生机构的广泛应用［2］。 笔者采用笑氧混合气体吸入［3］镇痛进行结肠镜检查及治疗，取得良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2010 年8 月至2013 年3 月在泉州东南医院因各种下消化道症状及健康体检行结肠镜检查的门诊和住院患者928 例，均无结肠镜检查禁忌证与笑气使用禁忌证（准备怀孕和怀孕的前3 个月、昏迷状态、气脑造影术1 周内、中耳疾病、潜水病、气胸、其他呼吸疾病所致慢性虚弱无力等），均按规范签署检查与治疗知情同意书。 将928 例患者按随机数字表法分为笑氧混合气体吸入组（A 组）466 例与对照组（B 组）462 例。 A 组男254 例，女212 例，年龄18～77 岁，平均48.6 岁，其中行结肠镜检查436 例， 行结肠镜下息肉切除术30 例；B 组男242 例，女220 例，年龄20～76 岁，平均47.8 岁，其中行结肠镜检查434 例，行结肠镜下息肉切除术28例。 2组患者的基线资料相比差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 设备

深圳安保科技有限公司提供的安保AⅡ5000C型低浓度笑氧混合气体吸入镇痛设备及密封良好的面罩，笑气采用瓶装，氧气采用中心供氧系统。 笑气（体积百分比浓度调节范围0%～70%）、纯氧气（体积百分比浓度调节范围30%～100%）、混合气体流量分别可调，混合浓度可直接控制，采用特殊设计的纯氧气快速充氧功能和自主呼吸模式的专用面罩，装备废气回收排放装置。 内镜主机为富士能XL-4400，结肠镜为富士能EC-590WM。 监护仪为迈瑞PM-9000。

1.3 镇痛方法

全部患者均经肠道准备。 A 组患者采用左侧屈膝卧位，佩带好专用面罩并指导患者通过面罩呼吸，吸入纯氧1～2 min，根据患者的肺活量调节气体流量，一般为6～9 L·min-1，以储气囊充盈到2/3 的容积并随呼吸膨胀收缩为最佳，笑气流量吸入从20%开始，根据患者的具体情况，每隔1 min 增加笑气浓度5%～10%，逐渐调到35%～60%，上述过程维持3～5 min，患者状态达到改良镇静觉醒评分（MOAAS）4分［4］（双手握力降低、睫毛反射基本消失、嗜睡感但能唤醒），方可开始检查或手术操作。 操作过程中根据患者镇痛程度随时调整笑气浓度，并间断与患者进行交流以判断笑气的镇痛强度，防止镇痛过度和镇痛不足，若患者出现不安和烦躁等明显不适、话语含糊不清或重复、失控的笑声、进入梦境或幻境、明显恐惧或呼吸停止等征象，提示笑气吸入过度［5］，需停止或降低笑气的浓度。 检查至回盲部或手术结束停止吸入笑气，改吸纯氧，等操作结束后摘除面罩，患者清醒后必须行走无碍方可由家属陪同离开。B 组患者除不吸入笑氧混合气体外，其他操作同A 组。 2组患者均由同一名操作熟练的内镜医生行单人结肠镜操作。

1.4 观察指标

监测操作前、操作中、操作后的心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）等参数的变化；观察操作过程中患者的不良反应（腹胀、恶心、呕吐、低血糖反应），记录操作时间，检查结束后询问患者是否愿意再次接受检查；记录患者疼痛程度。

1.5 镇痛效果评估

疼痛分级标准：参照McGill 调查表［6］中的疼痛分级加以改良，根据患者的自我感受和表现分为4级：Ⅰ级为患者自我感受平静，无痛，处于熟睡状态，无痛苦表情；Ⅱ级为患者感觉轻微的疼痛，能够忍受，可有皱眉、肢体活动，能配合操作；Ⅲ级为患者感觉严重疼痛，以下腹坠胀为主，可有呻吟、躁动、出汗、面色苍白；Ⅳ级为患者感觉剧烈疼痛，不能耐受操作，要求终止或停止操作。 Ⅰ、Ⅱ级为有效，Ⅲ、Ⅳ级为无效。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 HR、SpO2、BP 变化比较

2组患者操作前HR、SpO2、BP 相比差异无统计学意义（均P＞0.05）。 A 组操作前、操作中、操作后HR、SpO2、BP 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；B 组各阶段SpO2相比差异无统计学意义（P＞0.05），而HR、BP 各阶段相比差异有统计学意义（P＜0.05）。A 组操作中、操作后SpO2与B 组比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；但A 组操作中、操作后HR、BP与B 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2组各阶段HR、SpO2、BP 变化比较

2.2 不良反应、操作时间及操作后的感受比较

2组患者在结肠镜检查与治疗中的不良反应、操作时间及是否愿意再次接受检查等比较见表2。

2.3 镇痛效果比较

A 组镇痛效果明显优于B 组（P＜0.05），见表3。

表2 2组不良反应、操作时间及是否愿意接受再检查比较

表3 2组镇痛效果的比较

2.4 笑氧混合气体吸入过度情况

A 组466 例患者发生躁动5 例，幻觉4 例，失控的抽泣2 例，失控的大笑1 例，及时降低笑气浓度后症状消失，均继续完成操作。

2.5 并发症情况

A 组466 例患者无一例并发症，100%完成检查与治疗。

3 讨论

结肠镜检查是目前诊断大肠疾病的重要手段，结肠镜下息肉切除等治疗对于减少手术创伤、减轻患者经济负担起到了重要作用。 但常规结肠镜检查因镜身的移动牵拉肠壁及进镜时充气使患者腹部胀气，会带来痛苦使患者惧怕检查，从而导致结肠镜检查及镜下治疗实施困难。 患者疼痛难忍亦增加了操作风险，尤其对于合并高血压、冠心病、糖尿病等的患者来说，可能酿成严重的意外事件［7］。随着现代麻醉学的日益发展，无痛技术已广泛用于胃肠镜检查与治疗。 笑气的镇痛和镇静作用应用于临床有一百多年的历史，笑氧混合气体吸入是目前全世界公认的最安全、最有效的易被患者接受的清醒镇痛镇静方法。

笑气即氧化亚氮（N2O）为无色、味甜、无刺激性的液态气体，化学性质稳定，是毒性最小的吸入性镇痛或麻醉剂，介于无镇静剂与常规镇静剂之间。用于麻醉时，患者感觉舒适愉快，对呼吸和肝、肾功能无不良影响［8］。 笑气主要通过抑制中枢神经系统兴奋性神经递质的释放和神经冲动的传导及改变离子通道的通透性而产生药理作用，其镇痛作用强而麻醉作用极弱，吸入人体后显效快，30～50 s 即产生镇痛作用，5 min 内即可达到峰值效果，体内代谢也快，在停止吸入后5～10 min 99%的笑气就能从体内消除，患者就可完全复苏，认知功能不受影响［9］，停吸后笑气很快经肺泡排出，无笑气残余效力的影响。 笑气亦有抗焦虑作用和具备失忆性的特性，多数患者往往不能回忆起紧张和疼痛的感觉。

本研究结果显示，在结肠镜诊疗过程中笑氧混合气体吸入镇痛效果良好，镇痛的有效率达到100%。与对照组比较，可缩短操作时间，操作过程中对HR、SpO2、BP 影响不大，能明显减轻操作过程中的腹痛、腹胀、恶心等不适症状，提高患者满意率和接受再检查程度。 少数患者有吸入过度表现，及时降低笑气浓度后症状消失，未见严重不良反应。

笑氧混合气体吸入镇痛使用体会：1）要充分了解患者病情，严格掌握适应证和禁忌证，对患有严重的心、肺、脑疾病或有精神障碍的患者不能施行该操作。 2）操作前告知非常重要，尽量消除患者紧张、恐惧心理，并示意吸入的要领，只要配合好，就可达到理想的镇痛效果。 3）选备业务熟练、细心负责的护士操作笑气装置，护士要关心体贴患者，密切监测生命体征，观察患者情况，及时调整笑气浓度，防止意外发生。 4）操作中需要改变体位时要有专人协助，防止坠床、摔倒。 5）维护操作室安静氛围，患者检查与治疗时都有恐惧心理，轻微刺激往往都会引起幻觉、躁动。 6）一般在降结肠脾曲、结肠肝曲时患者疼痛最明显，故在上述部位时笑气吸入浓度可相应调高，操作者尽量拉直镜身再进镜。 7）内镜室应常规配备各种急救药品及器材，便于意外发生时急救，保证结肠镜检查与治疗的安全性。

总之，笑氧混合气体吸入镇痛操作简便、安全、效果良好，适宜临床广泛用于结肠镜检查与治疗。2002 年美国麻醉学会（ASA）制定的“非麻醉专业人员镇静和麻醉操作指南”成为笑气/氧气镇静应用的重要指导［10］。2009 年8 月中国口腔镇静镇痛专家组编写了“口腔治疗中笑气/氧气吸入镇静技术应用指南和管理规范”。 笔者期待在消化内镜领域内，也能够早日成立内镜镇静镇痛专家组，进行临床应用指南、操作技术规范的编写，让更广大患者受益。

［1］王虹，樊艳华.消化内镜操作手册［M］.北京：人民卫生出版社，2007：14.

［2］Mason K P,Lubisch N B,Robinsom F,et al.Intramuscrlar dexmedetomidine sedation for pediatric MRI and CT［J］.AJR Am J Roentgenol,2011,197(3)：720-725.

［3］Clark M S,Brunick A L.Handbook of nitrous oxide and oxygen se-dation［M］.3ed.Louis：Mosby,2008：1256.

［4］李促廉.临床疼痛治疗学［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：355.

［5］郭瑾陶，刘香，刘治军，等.笑气镇静下经鼻胃镜用于静脉麻醉高风险人群的随机对照研究［J］.中华消化杂志，2011，28（6）：512-515.

［6］Melzack R.The McGill pain questionnaire：major properties and scoring methods［J］.Pain,1975,1（3）：277-299.

［7］Saadwy I,Boker A,Elshahawy M A,et al.Effect of dexmedetomidine on the characteristics of bupivacaine in a caudal block in pediatrics［J］.Acta Acta Anaesthesiol Scand,2009,53（2）：251-256.

［8］邱晓东，景亮.吸入麻醉临床应用进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2010，31（2）：118-192.

［9］邹士琦.笑气/氧气镇静在口腔门诊中的应用［J］.中国现代药物应用，2010，7（4）：127-128.

［10］ASA Task Force.Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologist［J］.Anesthesiology,2002,96（4）：1004-1017.