肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜下治疗后早期再出血的影响因素

吴达军，罗 超

（株洲市中心医院消化内科，湖南 株洲 412000）

门脉高压症所致的食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿患者最常见的致死性并发症之一。 据统计，肝硬化食管静脉曲张患者发生破裂出血为19%～40%，其中40%～70%的患者因首次出血而死亡［1］。 首次出血后在1～2 年内发生再出血的概率达70%～80%，再出血的病死率可高达25%～50%［2］。 药物联合内镜治疗为治疗肝硬化食管静脉曲张急性破裂出血的主要方法。 本研究对在株洲市中心医院消化内科住院治疗的52 例肝硬化并发食管胃底静脉曲张急性破裂出血、行内镜下治疗的患者的临床资料进行回顾性分析，探讨肝硬化并发食管胃底静脉曲张急性破裂出血、行内镜下治疗后早期再发出血的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009 年1 月至2011 年12 月在本科住院治疗的肝硬化并发食管胃底曲张静脉急性破裂出血、行内镜下治疗后早期再出血（出血控制后72 h～6 周内出现活动性出血）的患者26 例（再出血组），男21 例，女5 例，平均年龄（48.21±16.57）岁。 均经胃镜检查证实。 按肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008）［3］，符合食道曲张静脉出血诊断标准：1）可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血)，曲张静脉上有“血栓头”；2）虽未发现其他部位有出血病灶，但有明显的静脉曲张。其中乙肝后肝硬化14 例，酒精性肝硬化7 例，丙肝后肝硬化4例，其他原因1 例。肝功能Child-pugh 分级：A 级10例，B 级12 例，C 级4 例。 另选择2011 年1-12 月，在本科住院的肝硬化并发食管胃底曲张静脉急性破裂出血、行内镜下治疗后未发生再出血的患者26例（未出血组），男20 例，女6 例，平均年龄（51.98±17.44）岁。 均经胃镜检查证实。 其中乙肝后肝硬化18 例，酒精性肝硬化4 例，丙肝后肝硬化4 例。肝功能Child-pugh 分级：A 级11 例，B 级13 例，C 级2例。

1.2 资料收集方法

1）一般资料：年龄、性别、病因、病程和病前感染。2）血液检查：血小板、白细胞、尿素氮(Bun)、谷草转氨酶、总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间和纤维蛋白原。 3）胃镜检查：食管静脉曲张程度、有无胃底静脉曲张和红色征。 4）B 超检查：门静脉内径(吸气末在肝门部测定)、门静脉栓子、脾厚和有无腹水(中小量腹水为弥漫性或局限性分布的无回声区，见于中下腹部和侧腹部，随体位改变流动；大量腹水为全腹均测及无回声区，肠管固定或漂浮于其中）。 5）内镜下治疗方法：套扎术、硬化剂注射术和组织胶注射术。 血常规、凝血功能、电解质及肾功能系入院时急查，其余血液检查均为入院次日空腹抽血检查。内镜下治疗在入院后次日，B 超检查在内镜治疗后1 周内。 所有患者入院时均行常规药物治疗。

1.3 统计学方法

2 结果

2组在内镜下治疗方法、有无门静脉栓子比较差异有统计学意义（P＜0.05）。再出血组白细胞计数、血小板计数和白蛋白均低于未出血组，谷丙转氨酶、尿素氮、凝血酶原时间、门静脉直径及脾脏厚度均高于未出血组，但2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表1。 内镜下治疗方法、有无门静脉栓子是预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜下治疗早期再出血的预测因素。 对是否出血进行分类的概率界值取0.5（表2），出血预测总正确率为76.3%，灵敏度为55.6%，特异度为93.8%。

3 讨论

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿最严重的并发症之一，是导致患者死亡的主要原因。 药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率［3］。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂注射治疗。 术后早期再出血是影响患者愈后转归的重要因素，客观、准确地评估患者食管胃底静脉曲张破裂再次出血的危险性，对于出血的防治具有重要意义。 目前，门脉高压食管静脉曲张破裂出血的预测主要基于以下方面：临床参数、血流动力学、内镜检查和门静脉系统的超声检查等［4-6］。

本研究中的再出血组白细胞计数、血小板计数和白蛋白均低于未出血组；谷丙转氨酶、尿素氮、凝血酶原时间、门静脉直径和脾脏厚度均高于未出血组，但2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。谷丙转氨酶是肝细胞受损的指标，白蛋白是肝脏合成的功能指标，谷丙转氨酶升高、白蛋白降低提示肝功能受损；凝血酶原时间延长亦说明肝功能受损，凝血机制障碍则更易引发出血；白细胞计数、血小板计数通常与脾脏大小有关，而门脉内径、脾脏厚度则是反映肝硬化门脉压力高低的指标，门脉压力越高越易出血。

本研究的Logistic 回归分析示：内镜下治疗方法、有无门静脉栓子是预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜下治疗早期再出血的主要因素。 再次出血患者中以套扎术后出血多见，且多数患者为术后5～14 d 出血，考虑为套扎环脱落或曲张静脉被套环割裂所致。 考虑本科室开展组织黏合剂注射治疗仅2 年余，部分并发胃底静脉曲张患者只行食管曲张静脉套扎术，方法单一。 门静脉栓子形成后，门脉压力明显升高，食管及胃底静脉曲张程度逐渐加重，曲张静脉破裂出血发生率就越高。

总之，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜治疗是有效的主要方法之一。 本研究结果显示，内镜下治疗方法、有无门静脉栓子是预测肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血急诊内镜下治疗早期再出血的因素。 但本研究为回顾性研究，样本量较小，对结果判定有一定的影响，有待于进一步的研究。

表1 肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血急诊内镜下治疗疗效单因素分析 n=26，例

表1 （续）

表2 Logistic 回归分析结果

［1］Tsokos M,Turk E E.Esophageal variceal hemorrhage presenting as sudden death in Outpatients［J］.Arch Pathol Lab Med,2002,126（10）：1197-1200.

［2］Schepis F,Calogero C,Niceforo D,et al.Patients with cirrhosjs should undergo endoscopic screening for esophageal varices detection［J］.Hepatology,2001,33（2）：333-338.

［3］程留芳,贾继东,徐小元,等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识：2008,杭州［J］.内科理论与实践,2009,4（2）：152-158.

［4］单成祥，杨宁，杭建飞，等.肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险因素的Meta 分析［J］.第二军医大学学报，2007，28（8）：888－893.

［5］Sen S,Griffiths W J.Non-invasive prediction of oesophageal varices in cirrhosis［J］.World J Gastroenterol，2008,14（15）：2454-2455.

［6］韩继武，庄丽雅，张亿倬，等.超声内镜对肝硬化上消化道出血预测价值的探讨［J］.中国内镜杂志，2008，8（8）：8－10.