关节镜下钢丝固定与空心螺钉固定治疗胫骨髁间嵴骨折的疗效比较

刘亚云，余智锋

( 1.江西省人民医院骨科，南昌 330006；2.修水县人民医院骨科，江西 修水 332405)

胫骨髁间嵴是胫骨平台中间不规则的隆起，为前交叉韧带( anterior cruciate ligament，ACL) 胫骨止点的附着部。 胫骨髁间嵴撕脱骨折上移明显时，顶挤髁间窝出现膝关节撞击，除影响关节伸直外，由于ACL 松弛会出现ACL 缺失症状，表现为膝关节前向不稳。 手术固定移位的胫骨髁间嵴撕脱性骨折，可重建ACL 功能和恢复膝关节的稳定性［1-2］。 关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折的方法很多，使用的内固定物有钢丝、克氏针、金属螺钉、可吸收螺钉及各种缝合线等。 笔者对2006 年8 月至2010 年12 月，江西省人民医院骨科在关节镜下分别使用钢丝固定与金属空心螺钉固定治疗25 例胫骨髁间嵴骨折患者的临床资料进行回顾性分析，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在本院接受关节镜下骨折固定治疗的胫骨髁间棘骨折患者25 例，男20 例，女5 例，平均年龄（37.4±7.7）岁。 Meyers-McKeever-Zaricny 损伤分型［3］：Ⅱ型6 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型7 例。 根据手术固定方法不同，将25 例患者分为关节镜下钢丝固定组（A 组，13 例）和关节镜下金属空心螺钉固定组（B 组，12 例）。 2组在性别、年龄、Meyers-McKeever-Zaricny损伤分型及损伤至手术的时间等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 见表1。

表1 2组患者一般资料的比较

1.2 手术方法

2组均采用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者取平卧位，患肢悬空床尾，膝关节屈曲90°。 通过标准的前内、外侧入路插入刨刀和关节镜，充分清除关节内的积血及凝血块。 首先进行膝关节内的常规检查，特别注意两侧半月板前角有无撕脱，取出游离的碎骨块。 仔细清理骨床及撕脱骨块，屈膝60°～80°位，经内侧入路用探钩对ACL 胫骨附着点的撕脱骨块行复位。复位首先以恢复ACL 的走行方向和正常张力为目标，使骨折达到解剖复位或接近解剖复位。

1.2.1 固定方法

A 组在胫骨结节旁内侧作1.5 cm 纵行小切口，使用前十字韧带胫骨导向器精确定位，角度定在45°， 采用直径为2 mm 的克氏针制备两条骨隧道。如撕脱骨块较大，可将骨隧道的关节内出口定位于骨块前中1/3；如骨块小或为粉碎性骨折，则将骨隧道的关节内出口定位于骨床前缘，通过套管针直接导入直径0.5 mm 钢丝。 确认复位满意后，于屈膝30°位拉紧钢丝在关节外打结固定。

B 组采用1 枚克氏针进行骨折的临时固定，经前内侧高位入路，膝关节屈曲45°，插入金属空心螺钉导针固定骨块。 导针固定完成后，活动克氏针尾部，确认骨折块固定稳定，在C 臂X 线透视下，评估骨折复位质量。 应用适当直径的空心钻头经导针进行骨折块钻孔，攻丝扩孔后拧入适当直径和长度的空心螺钉。

1.2.2 术后康复及功能锻炼

术后进行伸膝位可调节活动支具的外固定，并鼓励患者进行股四头肌等长收缩及直腿抬高锻炼，可扶双拐行患肢不负重下地活动，4 d 后开始膝关节CPM 机功能锻炼，并逐渐加大关节活动度。 若患者肌力恢复满意，复查X 线片未见异常，可于术后4周开始扶双拐部分负重下地活动，6 周后可逐渐实现完全负重，8 周后膝关节活动基本恢复正常。

1.3 随访及评价方法

分别于术后6 周，3、6、12、18 及24 个月对患者临床及影像学进行随访，观察患者骨折复位及愈合情况。 在末次随访时，采用前抽屉试验、Lachman 试验及Lysholm 评分［4］对患者膝关节功能进行评估。

Lysholm 评分总分为100 分，优：95～100 分，膝关节症状消失，活动恢复正常；良：84～94 分，体育活动后有不适症状；可：74～83 分，日常活动后有不适症状；差：≤73 分，膝关节活动受限，走路不稳，体力活动和运动困难。

1.4 统计学方法

2 结果

2组患者均手术顺利，A 组和B 组的手术时间分别为（180.2±12.4）min 和（170.3±11.7）min，2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 2组患者最终获得24 个月的随访，所有病例均获骨性愈合，随访中复查患者膝关节正、侧位X 线片，均未出现骨折移位。末次随访时，2组患者患侧膝关节前抽屉试验、Lachman 试验均为阴性。 A 组Lysholm 评分及膝关节屈伸活动度分别为（95.2±1.9）分及（142.1±9.0）°；B 组Lysholm 评分及膝关节屈伸活动度分别为（94.8±1.6）分及（138.6±12.1）°，2组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

胫骨髁间嵴撕脱骨折是ACL 损伤的一种类型，如果早期得到及时恰当的治疗，能较好地恢复ACL的稳定功能。 反之可能造成膝关节不稳定或畸形愈合，致髁间窝撞击，引起伸膝受限，晚期只能通过ACL 重建或髁间窝成型、骨块去除等手术方法予以补救，所以，Ⅱ-Ⅲ型骨折是绝对的手术适应证［5］。传统的手术方法是采用切开关节进行复位固定，由于手术创伤大，所以住院时间长、术后反应重及膝关节功能恢复困难，术后常见膝关节僵直现象。 关节镜手术的优势在于创伤小、对关节的干扰小、视野清晰、术后康复快及并发症少等。 另外，通过关节镜探查可以发现并治疗创伤所致的软骨、半月板、韧带及关节囊等合并伤［6］。

3.1 金属空心螺钉固定

金属空心螺钉治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折，操作简单，螺钉中空结构可使其套在导针上。 因有空心螺钉导针固定骨折块，不会出现骨折块再移位而导致骨折复位不良情况的发生。 顺导针置入时可以避免螺钉晃动，操作稳定性高，且螺钉机械强度大，固定牢靠，不易松动，可早期进行功能锻炼。 采用关节镜下进行手术操作创伤小，减少了创伤性关节炎的发生；另外，金属空心螺钉价格适中，能被大多数患者所接受。 金属空心螺钉可以使骨折块达到初始的稳定性，符合生物力学原则。 缺点是容易松动, 术后可能出现螺钉和髁间窝撞击，导致伸膝功能受限和疼痛等并发症，对于较小的骨折块无法固定, 二次手术经关节取出螺钉时操作困难，对关节损伤相对较大［7］。

3.2 钢丝内固定

关节镜辅助下骨折内固定手术能达到解剖复位。 胫骨髁间嵴撕脱性骨折注重解剖复位，钢丝内固定时应注意钢丝穿过骨折块，胫骨牵拉后能达到解剖固定。 如果钢丝固定在韧带部位，可能会使骨折块翘起，影响手术效果，使愈合韧带强度下降［8］。如果骨折块粉碎，钢丝固定时很容易发生骨折块翘起，虽然韧带张力得到恢复，但翘起的骨折块容易发生髁间窝撞击，出现膝关节伸直困难［9］。为了防止骨折块发生位置变化，在骨折块固定后，再次行关节镜观察，如出现骨折块翘起，可以选择第2 根钢丝固定，固定位置在骨块前方，这样使翘起的骨折块恢复到原来位置。 关节镜下使用钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折，避免了在骨折块上钻孔，消除了骨折块碎裂的风险。 由于钢丝横跨骨折块，不论骨折块大小或是否粉碎，均可应用钢丝固定，较螺钉固定适应证广、手术方法简单，不需要额外器械，避免了ACL 胫骨止点的损伤，而且钢丝内植物不会与股骨髁间前窝顶部发生撞击。 钢丝在胫骨结节内侧关节外固定打结，可有效地控制钢丝固定的松紧度，以免钢丝扭结处发生断裂。 骨折愈合后在局部麻醉下不经关节即可方便取出内固定。

在本研究中，2组患者随访复查膝关节正、侧位X 线片，均未出现骨折移位。 末次随访时，2组患者患侧膝关节前抽屉试验、Lachman 试验均为阴性。 A组Lysholm 评分及膝关节屈伸活动度与B 组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 虽然在关节镜下空心螺钉和钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折可以达到相似的临床效果，但螺钉内固定容易松动，术后可能出现螺钉与髁间窝撞击，导致伸膝功能受限和疼痛等并发症，对于较小的骨折块无法固定，二次手术经关节取出螺钉时操作困难，对关节损伤相对较大。 然而，关节镜下钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱性骨折具有创伤小、 手术操作简便、适应证广及固定稳固等优点， 利于关节早期康复锻炼，是胫骨髁间嵴骨折治疗的理想方法。

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