氟西汀联合甲钴胺治疗脑卒中后抑郁伴丘脑痛疗效观察

黄光祥 孙 军 杭州市萧山区第三人民医院神经内科 杭州 311251

氟西汀联合甲钴胺治疗脑卒中后抑郁伴丘脑痛疗效观察

黄光祥 孙 军 杭州市萧山区第三人民医院神经内科 杭州 311251

脑卒中后抑郁 丘脑痛 氟西汀 甲钴胺

丘脑痛是丘脑卒中后的常见临床症状之一，丘脑卒中后发生丘脑痛的几率为11%（8%～16%）[1]，并且患者常并发卒中后抑郁。难以忍受的持续性疼痛和抑郁状态，严重影响患者的生活质量。迄今为止无丘脑痛非常有效的治疗方法。2008年11月─2011年11月期间，笔者采用氟西汀联合甲钴胺治疗丘脑卒中后抑郁伴丘脑痛，临床疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取符合标准的患者60例，男31例，女29例，年龄47～84岁，病程0.5～2.5年；丘脑脑梗死25例，丘脑出血35例，均为急性起病。60例患者随机分成观察组和对照组各30例，两组患者年龄、性别、病程和脑卒中类型等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较 例

1.2 病例选择 入组标准：①均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，颅脑CT或MRI证实为丘脑卒中；②符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD-3）抑郁症诊断标准，与卒中的发生有明显相关性抑郁症状（持续2周以上），24项汉密尔顿抑郁量表（HAMD-24）评分＞8分，视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS）≥6分，患侧肢体弥漫性疼痛[2]；③经肌电图检查，患侧肢体无肌肉、神经受损证据；④无精神病病史；⑤同意进入本研究，具有良好的依从性。排除标准：①存在意识和智能障碍；②合并明显失语和其他严重躯体障碍，如肩手综合征；③入组前两周内使用过单胺氧化酶抑制剂；④合并窄角型青光眼；⑤有酒精中毒史或严重肝、肾疾病等；⑥合并糖尿病周围神经病变、颈椎病、腰椎病和肌病等；⑦双向情感障碍者。

2 方 法

两组患者入组后，停用一切止痛镇静药物。观察组给予口服氟西汀胶囊20mg，1天1次；甲钴胺胶囊500μg，1天3次。对照组给予卡马西平100mg，1天3次，甲钴胺用法同观察组。两组疗程均为8周，治疗前及治疗4周后分别检查血常规、肝肾功能等，并记录用药期间患者的不良反应。治疗8周后，评价临床疗效。

统计学方法：应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用 χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05时差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准 疼痛评价标准[3]：用VAS评分，从 0分到10分疼痛程度逐渐增强；VAS下降率≥80%为显效，VAS下降率21%～79%为有效，VAS下降率≤20%或上升者为无效；抑郁评价标准[4]：采用HAMD-24评分，该量表包括7个因子分，即焦虑∕躯体化、体质量、认知障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍和绝望感，总分＞20分肯定有抑郁症，总分8～20分可能有抑郁症；按量表减分率评定疗效，≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，＜25%为无效，总有效率=痊愈率+显著进步率。

3.2 两组治疗前后疼痛及抑郁评分比较 两组治疗后，疼痛及抑郁评分均下降，但是观察组下降幅度更明显（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后疼痛及抑郁评分比较（±s） 分

表2 两组治疗前后疼痛及抑郁评分比较（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.05

组别观察组对照组n/例30 30治疗前VAS评分7.91±1.18 7.85±1.13 HAMD-24评分30.43±3.27 29.97±3.10治疗8周后VAS评分4.37±0.76**△5.96±0.81 HAMD-24评分12.52±2.32**△17.01±2.75*

3.3 两组疼痛疗效比较 观察组总有效率80.00%，明显高于对照组的50.00%，差异有统计学意义（χ2= 5.934，P=0.015），见表3。

表3 两组疼痛疗效比较 例

3.4 两组抑郁疗效比较 观察组总有效率90.00%，明显高于对照组的63.33%，差异有统计学意义（χ2= 5.963，P=0.015），见表4。

表4 两组抑郁疗效比较 例

3.5 不良反应 两组治疗期间血常规、肝肾功能等检查均未出现异常，未发生严重不良反应。

4 讨论

丘脑卒中的临床症状主要取决于卒中是局限于丘脑，还是向周围临近区域扩展，以及出血量或梗死面积。如局限于丘脑，都有对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，上下肢为基本均等的瘫痪，感觉障碍较重。部分患者出现丘脑痛且感觉障碍不易恢复，多无意识障碍。丘脑痛是丘脑卒中后的常见症状之一，是典型的中枢神经源性疼痛，其临床特点为对侧肢体出现剧烈的、难以形容的自发痛或激发性痛，剧痛为持续性，可突然加重，也可因强光照射、风吹、特殊气味、高尖声音及情绪等刺激而加剧；疼痛性质多样，有灼烧感、麻刺感、冷感和难以描述的痛感[5]。丘脑痛发生的机制，目前仍不十分清楚。有学者认为，丘脑传入系统如果出现障碍，其就会从大脑皮层的抑制中解除，导致伤害性感觉神经系统的活动出现活性化，从而出现痛觉过敏和自发痛。也有部分学者持不同观点，认为丘脑本身即使没有障碍，特殊感觉核和非特殊感觉核之间的丘脑内反应回路过度兴奋产生亢进，也可引起丘脑痛。

小部分患者的丘脑痛，具有可逆性，不经特别治疗或采用一般对症治疗即可缓解，大部分患者丘脑痛的治疗十分困难。目前，治疗丘脑痛的药物主要有镇痛类、抗抑郁类和抗惊厥类药物。笔者分别采用抗抑郁类和抗惊厥类药物进行治疗，结果显示，抗抑郁类药物能有效缓解疼痛和抑郁症状。本组服用氟西汀的患者，疼痛及抑郁的总有效率分别为80.00%和90.00%，均高于服用卡马西平患者的50.00%和63.33%。5-羟色胺（5-HT）在丘脑痛觉调节机制中有很重要的作用[6]。脑卒中后抑郁的发病机制，可能与脑卒中后去甲肾上腺素（NE）能神经元、5-HT能神经元及其通路受损，使NE和5-HT水平下降有关；神经功能缺损愈严重，愈促使患者抑郁的发生及加重[7]。氟西汀治疗丘脑卒中后抑郁伴丘脑痛，具有以下优势：①安全性高。氟西汀为一种选择性5-HT再摄取抑制剂，与其他受体几乎无结合，减少了不良反应的发生，扩大了适用范围，如三环类抗抑郁药，虽然临床疗效较好，但可出现心动过速、眩晕、失眠、视物模糊和便秘等不良反应。②无耐药和成瘾。镇痛药物虽然可以治疗丘脑痛，但是易产生耐药和成瘾，而氟西汀无此弊。抗抑郁药是通过抗抑郁作用来发挥镇痛作用，还是通过刺激抑制性疼痛传导通路发挥独立的、直接的镇痛作用，目前尚无定论[8]。甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用。甲钴胺比较容易进入神经元细胞器，参与脑细胞和脊髓神经元胸腺嘧啶核苷的合成，促进轴突运输功能和轴突再生，并能使延迟的神经突触传递和神经递质减少恢复正常。本研究样本例数较少，其结论有待大样本研究验证。

综上所述，氟西汀联合甲钴胺治疗丘脑卒中后抑郁伴丘脑痛，可以有效缓解患者的疼痛，改善抑郁状态，不良反应少，值得进一步研究。

［1］陈晓虹，蔺慕会，王玉洁，等.脑卒中后疼痛［J］.中国临床康复，2002，6（12）：1714．

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［3］付剑亮，姚继国，项静燕，等.度洛西汀联用甲钴胺治疗丘脑痛的临床观察［J］.中国新药与临床杂志，2009，28（7）：523-525．

［4］叶渊，柳贵明，张跃坤.文拉法辛与帕罗西汀治疗老年期抑郁的临床疗效观察［J］.中国民康医学，2011，23（22）：2764，2833．

［5］路明，朱志强.丘脑痛疗法概述［J］.辽宁中医杂志，2008，35（5）：796-797．

［6］杨新荣，王正银.氟西汀对脑卒中后丘脑痛治疗作用初探［J］.中国疼痛医学杂志，2005，11（S1）：46．

［7］方宁静.盐酸氟西汀治疗脑卒中后抑郁的临床观察［J］.海峡药学，2009，21（6）：139-140．

［8］买孝莲，杨加青，赵兰民，等.度洛西汀治疗丘脑卒中后抑郁并丘脑痛的疗效观察［J］.中国民康医学，2011，23（18）：2340，2245．

2012-09-20