硝普钠与新活素治疗难治性心衰的对比分析

宋翠丽 孙丽 王炳艳

心衰是各种心脏疾病发展到终末阶段的一种临床综合征。“难治性心衰”即“顽固性心衰”，是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者，但并非指心脏情况已至终末期不可逆转者。心脏负荷过重是心衰的基本病因之一，硝普钠可以有效地降低心脏的前后负荷，缓解心衰症状。近来研究发现一些新的肽类细胞因子参与心衰的发生和发展，相应的新药被研制并应用于心衰的治疗，其中新活素(重组人脑鈉肽)被临床广泛研究应用。本实验在常规抗心衰治疗基础上加用新活素或硝普钠治疗难治性心衰，取得明显疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择与分组

1.1.1 病例选择 选择2011年1月至2012年10月于辽宁省盘锦市中心医院就诊80例 难治性心衰患者，均为经过全面检查，去除各种诱因，充分抗心衰治疗，仍不能改善的患者。其中扩张型心肌病18例，缺血性心肌病43例，高血压性心脏病15例，酒精性心肌病4例。男女不限，年龄48～81岁。入选标准①心功能NYHA为Ⅳ级，超声心动图左室射血分数(LVEF)＜45%，LVEDD≥60 mm，心衰史≥3个月。②BNP平均≥960±34(pg/ml)。排除①急性心肌梗死 ②低血压SBP＜100 mm Hg、DBP＜60 mm Hg③严重肝肾功能不全，转氨酶高于正常2倍以上，血清肌酐高于25 mg/L以上者。④恶性心律失常⑤严重的瓣膜性心脏病。

1.1.2 病例分组 80例患者随机分为2组，即硝普钠组40例，新活素40例，各组患者年龄、性别、病因、病程差异均无统计学意义。所有患者接受CHF的常规治疗(低盐饮食、洋地黄、利尿剂、ACEI或ARB)，硝普钠组在常规治疗基础上家用硝普钠12.5 mg加入葡萄糖注射液100 ml持续静点，根据血压调整滴速。新活素组给予新活素1.5 μg/kg静脉负荷剂量静推，再以0.0075～0.015 μg/(kg·min)静脉泵入。7 d为1疗程。患者均在心衰监护病房治疗，严密观察临床症状及生命体佂。

1.2 观察指标及测定方法 所有患者治疗前后均行心脏超声测LVEF、LVEDD(采用美国HP2500彩色多普勒超声诊断仪)及血清BNP测定。观察心衰症状缓解程度。观察临床症状评判标准，显效:心功能改善Ⅰ级以上。有效:心功能改善Ⅰ级。无效:心功能无改善或恶化。

2 结果

2.1 临床疗效 一周后硝普钠组和新活素组症状均有改善，硝普钠组总有效率80%，新活素组总有效率97.5%，两组疗效比较，差异有统计学意义，(χ2=4.5070，P ＜0.05)，见表 1。

2.2 对治疗前后LVEDd、LVEF及血清BNP比较:两组一周后左室舒张末径(LVEDd)显著下降，左室射血分数(LVEF)明显改善，血清BNP水平明显下降，见表2。

表1 两组治疗前后临床疗效比较()

表1 两组治疗前后临床疗效比较()

显效 有效 无效 总有效率硝普钠组组别 n 40 20 12 8 80%新活素组40 26 13 1 97.5%

表2 各组治疗前后超声心动图检查结果比较()

表2 各组治疗前后超声心动图检查结果比较()

注:两组治疗前后血清BNP比较差异均有极显著性(P＜0.01);治疗前后LVEDd、LVEF比较:硝普钠组差异有显著性(P＜0.05)，新活素组差异有极显著性(P＜0.01)，而两组间无显著差异(P＞0.05);血清BNP两组治疗后比较差异有极显著性(t*=29.321，P＜0.01)

组别 n LVEDd(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)40 65.5±6.9 38.0±3.1 1210±268治疗后 40 63.0±7.6 40.5±2.8 175±43*新活素组 治疗前 40 65.0±7.0 37.8±3.3 1270±286治疗后 40 61.6±7.3 41.3±2.2 138±37硝普钠组 治疗前*

2.3 不良反应 新活素组出现轻微头痛2例，一过性低血压3例，经调整给药速度及对症治疗后好转，继续治疗。硝普钠组出现低血压4例，调整给药速度后2例血压回升，另2例给予小剂量多巴胺静点纠正低血压，恶心2例，对症治疗后好转。两组均无中途退出者。

3 讨论

自1956年Kisch和他的同事们报导豚鼠心房内存在内分泌腺后，人们开始了对心脏内分泌作用的研究和探讨。1988年，Sudoh和他的同事们首次从豪猪脑内分离出一种新的肽类物质并将其命名为“脑利鈉肽”［1］，此后的研究证实人体内的BNP主要由心室肌细胞合成分泌，且以左心室合成为主，室壁张力及容量负荷增加都可以促进BNP合成。其生物学作用主要有以下几方面:①心血管方面:具有拮抗RASS和SNS的作用，可抑制儿茶酚胺、血管紧张素II、醛固酮和内皮素-1等缩血管物质的合成，调节血管张力，降低血压，特别是在高容量负荷下，降低迷走神经传出冲动域值从而抑制反射性心动过速和血管收缩，并能增加冠状动脉血流，增加心脏指数，降低心室舒张末期压力，且有抑制血管平滑肌细胞、纤维母细胞、系膜细胞增生，改善左室重构的作用。②肾脏方面:具有强大的利鈉、利尿作用。其机制可能为:扩张肾小球乳球小动脉，收缩出球小动脉，增加肾小球毛细血管内压，从而增加肾小球滤过率;减少集合管鈉的重吸收和转运，增加鈉的排泌，且抑制肾素、血管紧张素II、醛固酮的分泌。③中枢神经作用:BNP不能通过血-脑脊液屏障，但能到达无脑脊液屏障保护的中枢神经系统而发挥作用。BNP的中枢作用是对外周作用的补充，它可降低脑干交感神经兴奋性，减少下丘脑血管加压素和促肾上腺皮质激素的分泌，还可抑制中枢性摄盐欲。rhBNP作为一种药物，其与人体产生的完全相同［2］。国内产品名为新活素，属一类新药。我国的急性心衰指南和国外指南均将其列为Ⅱa类推荐。硝普钠作为一种血管扩张剂，对动脉和静脉都有扩张作用，降低心脏前、后负荷，在作用过程中能产生一氧化氮，激活机体鸟苷酸环化酶，从而增加细胞内cGMP的含量，对恢复心肌功能具有重要意义［3］。我们分别应用新活素及硝普钠治疗难治性心衰，均取得满意疗效，而新活素组更胜一筹，与其多重的生物学作用有关。其中硝普钠价格便宜，更容易在基层医院推广。而新活素因价格昂贵，且为非医保用药，使其推广受限。

［1］Sudoh T，Kangawa K，Minamino N，et al.A new natriuretic peptide in porcine brain.Nature 1988，332(6159):78-81.

［2］马长生，胡大一，王显，等.心脏病学实践2010-规范化治疗.北京:人民卫生出版社，2010:375-381.

［3］王怀诚，韦生坤.联合硝普钠、多巴胺微量泵治疗肺结核肺心病心力衰竭疗效观察.海峡药学，2010，15(10):141.