长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症缓解期疗效观察

戴一帆 吕 群 王建军 杭州师范大学附属医院呼吸科 杭州 310015

长期小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症缓解期疗效观察

戴一帆 吕 群 王建军 杭州师范大学附属医院呼吸科 杭州 310015

支气管扩张症 缓解期 阿奇霉素 长期 小剂量

支气管扩张症是慢性气道炎症引起的支气管不可逆扩张，主要表现为反复咳嗽、咳痰、呼吸困难或反复咯血。缓解期治疗尚无较为理想的治疗方法[1]。研究显示[2]，阿奇霉素不仅能直接抑制气道黏液的分泌，缓解气道病变，减低气道炎症反，还能杀灭潜在病原体感染而发挥一定的抗纤维化作用，能抑制肺泡炎性阶段巨噬细胞分泌胶原酶。我们应用小剂量阿奇霉素治疗支气管扩张症缓解期患者，通过观察日痰量、呼吸困难评分和肺部CT影像学评分变化，探讨长期使用小剂量阿奇霉素对支气管扩张症缓解期的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取杭州师范大学附属医院呼吸科门诊及住院的支气管扩张症患者70例，其中男38例，女32例，年龄42～68岁；根据病历号尾数单双号分为对照组35例，男18例，女17例；平均年龄（56.34±3.26）岁，平均病程（8.22±2.35）年，平均体质指数（23.45±3.11）kg/cm2；观察组35例，男20例，女15例；平均年龄（57.12±3.12）岁，平均病程（8.46± 3.04）年，平均体质指数（24.12±2.96）kg/cm2。两组性别、年龄、体质指数（BMI）、病程比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：有反复咳嗽、咳痰或合并咯血症状；胸部高分辨率CT（HRCT）检查确诊为支气管扩张，以柱状支气管扩张为主；依从性良好，能完成观察周期并配合治疗。排除标准：支气管扩张症急性加重；阿奇霉素过敏；肝硬化以及肝功能异常；血气分析无呼吸衰竭表现（即PaO2＞60mmHg，PaCO2＜50mmHg）；严重呼吸衰竭需机械通气治疗者；重度肺源性心脏病伴心力衰竭；合并其他脏器严重疾病,如严重冠心病、高血压、未控制的糖尿病、肝肾功能不全等。本研究得到杭州师范大学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情告知书。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组加用氨溴索片治疗，1次30mg，1天3次，疗程6个月；观察组在对照组基础上加用阿奇霉素片，1次250mg，1天1次，口服，维持治疗6个月。治疗期间若急性加重应到医院就诊或增加随访次数，并酌情加用抗生素、化痰药、止咳药（如累计使用阿奇霉素之外的抗生素超过8周需剔除）。急性加重评定标准[3]：①痰量或痰色的改变；②呼吸困难加重；③咳嗽加重；④发热；⑤喘息加重；⑥全身情况不适或活动量明显下降；⑦肺功能减退；⑧胸部影像学上可见肺部病灶进展；⑨肺部听诊的变化。至少满足以上9项中的4项为急性发作。

2.2 观察指标 ①日痰量：治疗前和治疗结束时分别观察和记录两组患者的日痰量。②呼吸困难评分：功能性呼吸困难分级采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表[4]评价：0级：记0分，无明显呼吸困难（剧烈活动除外）；Ⅰ级：记1分，快走或上缓坡时有气短；Ⅱ级：记2分，感觉呼吸困难比同龄人行走缓慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下休息；Ⅲ级：记3分，在平地上步行100米或数分钟后需要停下休息；Ⅳ级：记4分，感觉呼吸困难而不能离开房屋或换衣服时气短。③肺部CT影像学评分：根据Roberts改进后的CT评分系统[5]进行评分（将全肺看作6叶，舌叶和中叶均视为独立肺叶，0～3级分别记为0～3分，得分相加最高分为18分），支气管扩张范围，0级，无支气管扩张；1级，1～5个肺段；2级，6～9个肺段；3级，9个以上肺段。支气管扩张程度根据支气管内径（b）与伴行动脉管径（a）之比进行评定，0级，b≤a；1级，a＜b≤2a；2级，2a＜b≤3a；3级，b＞3a。支气管管壁厚度根据支气管壁厚（c）与伴行动脉管径（a）的比值进行评定，0级，管壁无增厚；1级，c≤0.5a；2级，0.5a＜c≤a；3级，c＞a。

2.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，评分指标采用秩和检验，治疗前后采用配对秩和检验，组间比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

研究期间无死亡病例，对照组因食欲减退、腹泻而退出观察2例，观察组失访1例，其余均完成疗程及随访。对照组治疗后日痰量比治疗前显著增加（P＜0.05）；呼吸困难评分无明显改善（P＞0.05）；肺部CT影像学评分，对照组治疗后支气管扩张范围以及扩张程度均无明显改善（P＞0.05），管壁厚度评分明显增加（P＜0.01）。观察组治疗后日痰量比治疗前明显减少（P＜0.01），呼吸困难评分也较前明显减低（P＜0.01）；肺部CT影像学评分，观察组治疗后支气管扩张范围无明显改善（P＞0.05），但扩张程度以及管壁厚度评分治疗后有明显减少（P＜0.05）。两组治疗后比较，观察组日痰量、呼吸困难评分、扩张程度以及管壁厚度评分改善均显著优于对照组（P＜0.01），两组气管扩张分布范围评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组治疗前后观察指标比较（±s） 分

表1 两组治疗前后观察指标比较（±s） 分

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，△P＜0.01

组别对照组n/例33观察组34治疗前治疗后治疗前治疗后日痰量/mL 43.18±5.86 45.67±5.66* 42.36±5.42 34.36±3.18**△呼吸困难评分3.10±0.60 3.20±0.40 3.20±0.50 2.10±0.60**△支气管扩张分布范围评分8.28±5.92 8.34±6.12 8.36±6.04 8.20±5.95扩张程度评分7.15±4.31 7.23±5.26 7.26±4.46 6.91±4.24*△管壁厚度评分5.71±2.83 7.11±2.23** 5.62±2.94 4.94±3.02*△

4 讨论

支气管扩张症是慢性气道损伤引起支气管管壁肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆性扩张，支气管-肺反复感染和阻塞是其加重的主要原因。支气管扩张症患者往往伴随着咳嗽和大量的痰液分泌，随着病情进展，患者可出现进行性呼吸困难，生活质量降低，从而影响疾病的转归。阿奇霉素不仅具有良好的抗菌活性，更由于其独特的抗炎作用，使其在非感染性气道-肺炎症性疾病中的治疗作用日益显现。

本研究发现，支气管扩张症患者单纯使用化痰药物治疗，6个月后痰量显著增多，出现此种情况可能与患者病情加重有关，痰量增多可能会加重小气道的阻塞，使患者呼吸困难进行性加重，进而影响患者生活质量及疾病预后。观察组患者加用阿奇霉素治疗半年后痰量显著减少，究其原因可能与阿奇霉素抗炎机制有关。有研究指出，阿奇霉素能直接抑制肺组织对组胺和乙酰甲胆碱刺激的反应，显著抑制黏液分泌，使气道黏膜的黏液分泌减少，进而减少气道炎症，减缓疾病进程[1，6]。

对照组患者治疗后呼吸困难评分增加，但差异无统计学意义。而观察组治疗后呼吸困难评分较治疗前显著降低，表明阿奇霉素能够缓解患者呼吸困难症状，进而可能提高患者运动耐力，提高患者生活质量。其中痰液的减少及气道阻塞的改善可能起着一定作用。刘积峰等[7]应用小剂量罗红霉素治疗支气管扩张稳定期患者也有相近结果。有研究者指出患者呼吸困难程度与全身的炎症反应程度呈一定相关性。阿奇霉素能影响多种炎症细胞的代谢和炎症介质的产生，并抑制IL-5引起的嗜酸性粒细胞生存的延长，抑制肥大细胞脱颗粒，减少组胺释放，达到抗炎的目的。此外，阿奇霉素还抑制NF-kB活性，阻断NF-kB与TNF-α、TGF-β形成的恶性循环，并通过杀灭潜在的病原体而发挥抗纤维化作用，抑制肺泡炎性阶段巨噬细胞分泌胶原酶[1，6]。

持续的气道炎症和反复的支气管肺部感染是支气管扩张症病情进行性加重的主要原因，并导致支气管管壁缓慢增厚，增加气道阻力，加重气道阻塞，进而进一步降低肺功能[3，5]。本研究也发现，阿奇霉素治疗后支气管扩张程度及管壁厚度评分均显著降低。原因可能与阿奇霉素的免疫调节作用相关，阿奇霉素能抑制气道表面的中性粒细胞，保护气道上皮细胞，抑制炎症反应，促进组织修复，从而减少支气管管壁的破坏。此外，阿奇霉素还能抑制常见致病菌（铜绿假单胞菌）生长[7-9]。

本组结果显示，阿奇霉素可能通过抑制气道黏膜的黏液分泌、影响多种炎症细胞的代谢和炎症介质的产生、抗纤维化作用以及抑制胶原酶产生等多种途径，减少支气管扩张症患者的日痰量，缓解呼吸困难症状，减少支气管扩张的程度和管壁厚度。

［1］中华医学会.临床诊疗指南呼吸病学分册［M］.北京：人民卫生出版社，2009：22-25.

［2］张骅，徐鹏，张民.阿奇霉素在非感染性气道炎症性疾病中的作用研究进展［J］.临床合理用药杂志，2010，4（3）：122-124.

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［5］Roberts HR，Wells AU，Milne DG，et al.Airflow obstruction in bronchiectasis：correlation between computed tomography features and pulmonary function tests［J］.Thorax，2000，55：198-204.

［6］郎莹莹，黄海茵，杨佩兰,等.支气管扩张治疗进展［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（1）：100-103.

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修回日期：2013-08-04

2013-06-08