经皮椎弓根系统复位固定治疗无神经症状胸腰椎骨折

罗文正 陈 诚 唐廷波

(湖南省永州职业技术学院附属医院脊柱外科，永州市 425006)

应用微创技术治疗胸腰椎骨折，具有创伤少、术后恢复快、住院时间短等特点，较经典的手术方式如开放复位固定、椎管减压、植骨融合有明显优势，已被越来越多的脊柱外科医师所认可。我院自2010年1月至2012年1月采用经皮椎弓系统复位固定治疗无神经症状的胸腰椎压缩骨折18例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组无神经症状胸腰椎压缩性骨折患者18例，男11例，女7例，年龄17～45岁，平均32岁;受伤原因:车祸伤8例，压砸伤4例，高处坠落伤6例;骨折节段:T102例，T112例，T125例，L16例，L22例，L31例;骨折类型:按Denis分类［1］方法，ⅠA型3例，ⅠD型3例，ⅡA型2例，ⅡB型3例，ⅡC型2例，ⅡD型3例，ⅡE型2例。所有病例均行X线正侧位片和CT检查，术前椎管容积减少＞30%以上5例;Cobb角平均25°。合并损伤:跟骨骨折3例，骨盆骨折2例;所有病例均无神经症状。

1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉，俯卧位，垫高胸部及耻骨联合，腹部悬空。首先用C臂机定位骨折椎体，并体表标记伤椎上下两个相邻的椎弓根“眼”。先于上位椎弓根“眼”做两个1.5cm长的切口，在C臂机引导下拧入两枚椎弓根螺钉。然后于下位椎弓根“眼”做两个1.5cm长的切口，并用探针打好深部隧道。将连接棒沿隧道穿入，并证实插于上位椎弓根螺钉的U形槽，拧入下位两枚椎弓根螺钉后，再将连接棒逆行插于下位椎弓根螺钉的U形槽。锁紧下位椎弓根螺钉螺帽，安装椎弓根螺钉延长棒，皮肤外在C臂机引导下予撑开上位椎弓根螺钉以复位，直至矫正后凸畸形、恢复骨折椎体及椎间隙正常高度。去除椎弓根螺钉延长棒，将上位椎弓根螺钉螺帽拧紧，不安装横连接。放置皮下引流并缝合四个小切口，术后24h内拔出引流。本组有4例骨折压缩超过椎体前缘1/4者，同时行椎体内植骨。其方法是在拧入椎弓根螺钉后，先上一侧棒予以撑开复位，用自制的植骨器通过椎弓根植骨后，再上另一侧连接棒。

图1、图2:L1/L2骨折脱位患者的正侧位X线法;图3:术后切口小美观，仅1.5cm;图4:术后椎体高度及后突，侧向畸形已纠正。

2 结 果

本组患者手术时间60～110min，平均90min;术中出血量50～200mL，平均80mL。无手术失败而改行开放手术者，无神经损伤症状的病例。15例椎体高度完全恢复。除合并跟骨、骨盆骨折患者外，其余病人均术后2周带腰围下床活动。所有病例均获随访，时间10～30个月，平均18个月，术后功能恢复好，3个月后恢复工作10例。患者骨折椎体高度和椎体间隙高度均无丢失。

3 讨 论

3.1 经皮椎弓根系统复位固定治疗胸腰椎骨折的优点 无神经症状的胸腰椎骨折的治疗目的是预防畸形发展，防止慢性疼痛和迟发性神经损害。传统的开放手术虽然可以达到此目的，但有可能造成脊柱稳定性的破坏。微创手术已经成为治疗胸腰段脊柱骨折新的发展趋势，经皮穿刺椎弓根螺钉内固定的植入是微创手术的主要方法。许多学者对椎弓根螺钉植入的方法和步骤已作了详尽的描述并达成共识［2，3］。总结其优点在于:①最大程度减少对后柱稳定性的破坏，减少组织损伤和肌肉剥离，从而维护脊柱的软组织平衡，避免脊柱活动影响［4］;②能更加有效地避免脊神经后支及其内外侧支的损伤，从而减少因腰背部深层肌肉的失神经营养而导致的腰背部疼痛［5］;③利用后纵韧带、椎间关节软骨及椎间盘轴向撑开力使椎管内占位小骨块间接复位，扩大椎管矢状径，故不行椎板切除即可达到间接减压目的［6］;④利用经皮椎弓根螺钉植入技术结合皮下隧道和垂直安装原理，达到使伤椎恢复椎体及椎间正常高度的目的，进而恢复脊柱的生理曲度，维护节段完整性和稳定性;⑤无论是住院时间还是术中出血均大为减少，具有术后恢复较快、住院时间短、切口小、平整美观、费用少等优点。

3.2 经皮椎弓根固定技术要点与注意事项 经过本组的临床应用，我们认为经皮椎弓根螺钉置入、连接棒的安装和压缩椎体的复位是手术成败的关键。在椎弓植入时，进入点为椎弓根两“眼睛”中点外侧缘，正位投照时，导针进入后其针头距离上终板约1 cm，距棘突中心线约1～1.5 cm。椎弓根轴心位投照时，定位克氏针针尖不超越椎弓根“眼睛”的周边;侧位像上应为椎弓根中轴线上，平行于上终板。拧入椎弓根螺钉时，要用套筒保护好软组织以避免加大损伤。两螺钉尾端“U”型开口相对，需在同一直线上，以便顺利插入连接棒。我们采用的“逆行插棒法”可以避免连接棒的反复插入而造成的不必要的软组织损伤。骨折椎体复位的方法有体位复位、撑开复位和椎体前缘的复位。对于压缩较多或椎管内占位明显的骨折，我们应联合应用这些方法，可以使骨折脱位完全复位。

3.3 手术的适应证、禁忌证和手术并发症的预防 目前，对于经皮椎弓根系统复位固定胸腰椎骨折的手术适应证和禁忌证还没有金标准。我们认为，该手术适应证包括:①T9～L2单节段胸腰椎爆裂性骨折不稳定性骨折或轻度脱位，椎弓根和小关节突完整;②单节段胸腰椎爆裂性伴椎管占位脊髓受压，但无明显的神经症状;③压缩超过椎体高度1/2，以前柱压缩为主的单纯性压缩性骨折;④需要同时复位和椎体强化的骨质疏松性骨折。而多个椎体压缩骨折，伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折，有出血倾向的患者，伴有严重椎管狭窄或神经症状较重需要减压者，不能耐受手术者，我们将其列为禁忌证。文献报道经皮椎弓根螺钉置入过程中，可能发生脊髓或神经根损伤及内脏或大血管损伤等并发症，前者与螺钉进入椎管、椎间孔伤及脊髓或神经根有关，而后者则与螺钉穿出椎体前缘皮质伤及内脏或大血管有关［7］。我们认为椎弓根螺钉经皮准确置入是脊柱后路微创手术预防并发症的关键。在导针定位时，我们本着“宁上勿下，宁外勿内，宁浅勿深”的原则，在进针时根据C形臂正侧位透视调整角度和方向，本组病例未出现相关并发症。

［1］Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries［J］.Spine，1983，8(8):817－831.

［2］马华松，谭 荣，邹德威，等.经皮空心椎弓根螺钉AF系统治疗胸腰椎骨折［J］.临床骨科杂志，2010，13(3):266－268.

［3］黄其杉，彭茂秀，林 焱，等.经皮椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折［J］.中华骨科杂志，2005，25(12):758－760.

［4］Kweiner B，Walker M，Brower R，et al.Microdecompression for lumbar spine canal stensis［J］.Spine，1999，24(12):2268－2272.

［5］Boelderl A，Damaux H，Katherein，et al.Danger of damaging themedial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian approach to the spine［J］.Clinical A-natomy，2002，15(2):77－81.

［6］Boerger TO，Limb D，Dickson RA.Does'canal clearance'affect neurological outcome after thoracolumbar burst factures［J］?JBone Joint Surg Br，2000，82(5):629－635.

［7］Wiesncr L，Kothe R，Schulitz K，et al.Clinical evaluation and computed tomography scan analysis of screw tracts after percutaneous insertion of pedicle screws in the lumbar spine［J］.Spine，2000，25(5):615－621.