前交叉韧带重建术后循经推拿与冰敷对膝关节肿胀度影响的比较研究▲

王开龙 黄 永 周宾宾

(广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530001)

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤重建术后早期康复已经得到多数学者认同［1］，但临床中经常见到过于激进的训练导致关节肿痛、移植物松弛的情况。中医传统疗法对ACL损伤重建术后早期康复具有一定的优势［2］，我们采用循经推拿减轻ACL术后膝关节肿胀取得较好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2010年9月至2012年9月在我院骨关节创伤科经MRI证实为前交叉韧带断裂并行关节镜下前交叉韧带重建术的患者，均对手术和康复方案知情同意，并自愿参与研究，配合检查及治疗。排除标准:①伴有后交叉韧带、侧副韧带的并发损伤;②胫骨髁间隆凸撕裂骨折者;③骨骺未闭患者;④合并血管、神经损伤者;⑤合并膝关节内骨折和(或)软骨有严重损伤者;⑥合并严重心、脑血管、肝、肾、及造血系统、代谢系统、精神类等疾病，不能配合治疗者;⑦就诊时已出现严重不良情况者，如关节已严重破坏，功能完全丧失;⑧妊娠期妇女。剔除与脱落标准:中途不能配合完成观察者。将60例前交叉韧带重建术患者按1∶1的比例配对并随机分成2组，治疗组和对照组，每组病例30例。治疗组中男20例，女10例，年龄21～45岁，平均(32.8±4.6)岁，其中运动损伤22例，交通损伤8例;对照组男19例，女11例，年龄24～51岁，平均(34.5±5.4)岁，其中运动损伤21例，交通损伤9例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 术后康复方法 早期康复训练方案:术后第3天开始行康复训练。①术后第3天:术后3～7d进行股四头肌和腘绳肌等长收缩训练，每天2次，每次15min;在耐受下扶双拐下地负重，在帮助下练习膝关节被动和主动活动，从屈膝30°开始，每天增加10°～15°。第2周开始进行短时间的本体感觉训练。②术后第3周:进行全范围的连续被动活动训练，本体感觉训练每天增至90min;直腿抬高、腘绳肌抗阻收缩、提踵训练;膝后肌、髋周肌、踝周肌牵张训练，均为30min，每天2次，关节活动范围屈曲达120°～130°时增加肌肉灵活性训练。静蹲练习，2min/次，间隔5s，5～10s/组，2组/d。

1.2.1 治疗组采用循经推拿加康复训练 循经点穴推拿:术后第1～3天，向心方向推擦患肢足三阳经，由足到小腿5遍(不超过胫骨前嵴)，每天1次;点按涌泉、陷谷、解溪、冲阳、昆仑、三阴交、悬钟，得气后每穴点10s，每天1次。术后第4～7天，向心方向沿患肢踝关节向大腿于足太阴脾经，足阳明胃经，足少阳胆经，施以“一指禅”推法、指揉法、推法各三遍;点按涌泉、解溪、冲阳、三阴交、阴陵泉、悬钟、足三里、阳陵泉、丰隆、血海、梁丘、伏兔、风市、冲门、承山、委中等穴，得气后每穴点10s，每天1次。术后第3周开始增加通利关节手法:(仰卧位)将双拇指置于患膝内外膝眼处，余四指置于腘窝处，屈伸膝关节5次;再以一手握住小腿三阴交、绝骨处，另手捏住大腿血海、梁丘处，以握住小腿三阴交、绝骨处的手控制膝关节屈伸动作，屈伸膝关节5次;以双拇指平行置于髌骨上缘，双食指置于髌骨上缘，加压下推髌骨15次，拇指与食指调换位置向上推髌骨15次;(俯卧位)屈曲膝关节缓慢屈伸、摇转膝关节，以屈伸为主，幅度由小到大。

1.2.2 对照组采用冰敷加康复训练 康复训练方案和治疗组相同，每次康复训练后冰敷30min。

1.3 观察指标 测量评定采用盲法，治疗前后均由一名受过专业训练的康复医生完成。测量术后第1、2、4、6周膝关节围度(膝关节周径肿胀度差值比较)及不良事件。

1.4 统计学方法 数据用软件包SPSS13.0统计分析。计算各功能检测指标的均数及标准差，组内、组间不同时点均数比较采用重复测量资料的方差分析，检验水平α=0.05。

2 结 果

2.1 膝关节围度 两组患者术后第1周、第2周膝关节肿胀度差异(周径差值cm)有统计学意义(P＜0.05)，两组患者均未出现严重不良反应。详见表1。

表1 两组患者膝关节围度肿胀(周径差值)比较(cm，±s)

表1 两组患者膝关节围度肿胀(周径差值)比较(cm，±s)

*注:两组患者术后第1周、第2周膝关节围度肿胀(周径差值cm)比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

组别n 术后1周 术后2周 术后4周 术后6周治疗组 303.15±1.57*2.86±1.24*1.08±0.59 0.28±0.07对照组304.85±2.06 3.55±1.821.16±0.97 0.69±0.25

2.2 随访情况 3个月后随访，两组患者伤口愈合良好，膝关节平均活动度均达到120°，未出现移植物断裂。

3 讨 论

前交叉韧带的主要作用是限制胫骨向前过度移位，维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。运动是前交叉韧带断裂的主要原因，随着汽车的家庭化，交通损伤也逐年增加，其断裂后如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的进一步损害。目前，关节镜下ACL重建术技术已经成熟，但术后的康复仍然存在一些难题，如康复介入的时机、开链训练与闭链训练的选择、被动运动与主动运动的比较等问题。

近年来ACL重建术后早期康复训练已经得到多数学者的认可，临床中仍然有困扰大家的难题，如过早的康复训练，导致渗出增多，加重膝关节肿胀，甚至可能进一步导致骨隧道的扩大，移植物松弛甚至断裂。如何防治早期康复训练的并发症，成为目前亟待解决的课题。

ACL重建术后前两周膝关节疼痛、肿胀是临床中较常见的问题［3］，冰敷是目前应用较多的预防和改善组织水肿的方法。本研究中我们发现，循经推拿较单纯冰敷能更好更快地减轻肿胀度，加快康复的进程。循经推拿可能通过促进下肢远端血液及淋巴回流，改善循环，起到消除肿胀的作用。循经推拿与现代康复训练方法最大的区别在于，推拿手法对于患者来说是一种被动治疗方法，能更好地减轻组织的炎症反应［4］，减少了膝关节早期训练的负荷。其优势在于治疗时膝关节应力增加不明显，可以最大限度地减少移植物与骨隧道间的运动，避免“雨刷效应”和“蹦极效应”的［5］出现，减少了移植物断裂及松弛的风险，非常适合早期介入。

祖国医学认为，经络是人体运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯串上下的通路。《黄帝内经》曰:“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”;又说:“经络不通，病生于不仁，治之以按摩”。说明循经络推拿按摩能疏通经络，起到运行气血、平衡阴阳、濡养筋骨、滑利关节的作用。现代医学认为，推拿手法的机械刺激，通过将机械能转化为热能的综合作用，以提高局部组织的温度，促使毛细血管扩张，改善血液和淋巴循环。因此，循经推拿可以有很好的活血化瘀、消肿止痛的作用［6］。

虽然ACL重建术后采用循经点穴推拿在早期膝关节肿胀方面取得较好的疗效，但也存在一些不足:如循经点穴推拿的现代医学机制及具体机理，尚有待进一步研究;观察时间较短，远期效果有待进一步研究证实;样本量较小、研究方法简单，需要在以后的研究中进一步完善。

总之，循经推拿经济简便，疗效可靠，无明显副作用，值得进一步在ACL重建术后应用推广。

［1］冯和林，李增炎.早期康复训练对前交叉韧带重建后愈合作用的研究进展［J］.中国康复医学杂志，2006，21(17):670－672.

［2］黄 永，王开龙.试论中医特色康复方法在前交叉韧带重建术早期介入的优势和必要性［J］.按摩与康复医学，2011，2(6):38－40.

［3］刘 静，刘洪青，李廷忠.关节镜术后早期关节肿胀的观察及护理［J］.山东医药，2007，13(1):23－23.

［4］黄红拾，敖英芳，周谋望，等.持续被动活动对兔重建前交叉韧带组织学研究的影响［J］.中国康复医学杂志，2007，2(7):1059－1061.

［5］林 俊.前交叉韧带重建术后的康复训练［J］.体育学科研究，2009，13(2):81－83.

［6］姚和顺，吴 悦，李艳茹，等.浅谈循经按摩方法［J］.按摩与导引，1998，5(1):6－7.