超声引导下经皮穿刺置管引流术治疗腹腔脓肿

靳忠民 王萍 唐智勇 何平 郝晓卓

脓液在腹腔内一些特定部位积聚，被肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等组织结构粘连包围，与游离腹腔相隔离，形成腹腔脓肿。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见[1]。传统的治疗方案主要以外科手术切开引流及内科保守治疗为主。前者创伤较大，术中及术后并发症较多，患者经济负担重；后者治疗周期长且疗效差，患者消耗较重。近年来，采用超声精确定位引导下经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）治疗腹腔脓肿，详细观察总结了经超声介入治疗后各种腹腔脓肿的引流闭合过程及疗效，探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年8月-2012年8月笔者所在医院收治的经彩超、CT或MRI检查确诊为腹腔脓肿的患者117例，男68例，女49例，年龄24~85岁，平均年龄（51.4±10.7）岁。117例患者共166个腹腔脓肿病灶，包括膈下脓肿30个，盆腔脓肿22个，肠间隙脓肿114个。脓腔病灶大小5.7 cm×3.0 cm×1.8 cm~15.8 cm×7.8 cm×6.6 cm，其中单腔脓肿病灶152个，形态较规则，囊壁较厚，内呈无回声区或含有少量点团样中等回声及大量密集点状稍强回声漂浮的非纯性无回声区改变；多腔脓肿病灶14个，囊内含≥1条的脓腔分隔。所有患者均有不同程度的腹痛及发热表现，多数患者实验室检查可见白细胞呈不同程度升高，部分病程较长的患者呈低蛋白改变。治疗前常规检查心电图、血常规、出凝血时间、肝肾功能、肝炎系列检查等，所有患者在行超声介入手术治疗前均将关于本次手术的各种情况对其进行详细告知并签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE logiq7，ALOKA a7，百胜Mylab 30型彩色超声诊断仪，凸阵探头频率3.5 MHz，高频线阵探头频率5~10 MHz。PCD器械为美国Cook 8.5F前端猪尾形多侧孔引流导管套件及其配套导丝，一次性超声介入治疗手术包。患者术前禁食水，取仰卧位，颈后垫软枕，充分暴露腹部术野区域。先常规扫查腹腔脓肿所在部位，测量脓腔体积并了解腔内回声分布详细情况，确定脓腔位置和预设穿刺点及进针深度与方向。然后常规消毒，铺无菌洞巾，沿预设穿刺点及进针方向以2%利多卡因注射液行局部浸润麻醉，并以小尖刀片对预设穿刺点进行破皮处理。PCD操作尽量采用一步法完成，先将钢质针芯、针壳及猪尾形引流导管组件三者组合装配在一起，用已消毒好的超声探头配专用穿刺架进行实时引导，尽量以距体表距离最短路径穿刺进入脓腔，穿刺时应避开进针区周围重要脏器及各主要血管及神经的解剖分布位置（胰周及胆囊窝脓肿必要时可采用经肝途径穿刺），至脓腔中央时停止进针，由助手拔出针芯，先连接10 ml或20 ml注射器抽吸部分脓液送检，做细菌培养及药敏试验。然后开始在超声实时动态监视下以钢质针壳对引流导管进行缓慢推送，当引流导管前端猪尾形多侧孔引流部完全送入脓腔内释放并卷曲后，同时导管整体插入深度已达到预置深度时，拔除钢质针壳，拉紧导管末端引线并将管柄锁扣扣死，以便使导管前端猪尾形多侧孔引流部呈环形紧固状态，从而起到内固定作用。在超声监视下调整好置管长度后采用引流导管套件自带的蝴蝶形粘贴式外固定组件进行导管的外固定处理，对局部针孔处做进一步消毒处理后，加盖无菌敷料包扎。置管成功后开始对脓腔进行抽吸，记录抽出脓液总量及性状，当脓液几乎完全吸出后，开始以替硝唑注射液对脓腔进行缓慢冲洗稀释，直至吸出冲洗液逐渐转为比较清澈时为止，最后脓腔内留置部分替硝唑注射液后连接引流袋进行持续引流治疗。术后需对引流导管进行常规冲洗护理，待细菌培养及药敏试验结果出来后，再根据药敏结果联合选择敏感抗生素进行静脉滴注及对局部脓腔进行药物冲洗及留置治疗，同时根据不同患者的具体情况对症进行全身支持治疗。术后留置引流导管至脓腔完全消失或脓腔明显缩小至脓液每日持续引流量小于10 ml以内[1]，并且患者临床症状、体征基本消失，体温恢复正常，白细胞计数下降至正常范围内后，可以考虑拔管。

抽吸前脓腔内如遇部分分隔样组织回声，经CDFI检测未探及明显彩色血流显示后，可将穿刺导管组件以针眼为半径进行适当旋转搅动，同时先将猪尾形引流导管前端尽量植入最深处，拉紧引线并锁死后再向上提升至脓腔中部适当位置，进而达到破坏分隔并打通脓腔之目的。

部分脓肿部位较深且脓腔较小的病例，可以采用导丝法进行PCD治疗，具体方法为：破皮后先以钢质针芯及针壳组件配套组合后沿预设穿刺路径插入脓腔，拔除针芯并抽吸部分脓液送检后，在超声实时动态监视下插入专用配套导丝，当导丝进入脓腔内预定部位后拔除钢质针壳，继以事先已装配好的塑料支撑壳管及猪尾形引流导管组件的组合体沿导丝缓慢置入，当确定猪尾形引流导管前端已进入脓腔后先松解固定塑料支撑壳管，然后继续沿导丝及塑料支撑壳管向下推送导管，直至导管前端猪尾形多侧孔引流部完全送入脓腔后，同时导管整体插入深度已达到预置深度时，完全拔除塑料支撑壳管并抽出导丝，调整好置管长度，最后进行皮肤外固定处理并开始冲洗引流操作等步骤同前。对一些重症患者可对其进行床旁超声介入手术操作治疗。置管术后定期进行彩超复查，详细观察记录经PCD治疗后各种腹腔脓肿的引流闭合过程及疗效，并根据治疗效果决定是否需要进行重复治疗。

2 结果

本组117例采用超声引导下PCD治疗腹腔脓肿的患者，全部一次性穿刺置管引流成功，一次置管成功率达100%。其中82例置入一根引流导管，24例同时或先后置入两根引流导管，7例同时或先后置入3根引流导管，2例先后置入4根引流导管，1例先后置入5根引流导管，1例先后置入6根引流导管，术后无一例引流导管脱出。成功置管的117例患者均于引流后72 h内使腹痛、发热等中毒症状及相关体征得到不同程度的缓解，同时使腹腔得到有效减压。其中51例于24 h内明显缓解，39例于48 h内明显缓解，疗效十分显著，所有病例术后均未出现出血、气胸、消化道穿孔等明显并发症。其中1例在住院期间因合并大面积心梗导致死亡，3例待病情平稳后中转手术治疗。本组全部病例拔管时间为5~38 d，平均（11.2±4.7）d。细菌培养的结果主要包括大肠杆菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌以及厌氧菌等，2例合并真菌感染，13例脓液细菌培养的结果为阴性。引出脓液一般性状见表1。

表1 腹腔脓肿抽出脓液一般情况 例

3 讨论

脓液在腹腔内积聚，由肠袢、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间隙脓肿，一般均继发于各种原因（包括肝脓肿破裂、消化道穿孔、阑尾穿孔等）引起的急性腹膜炎或腹腔内手术引起的感染，原发性感染少见[1]。传统的治疗方案主要以外科手术切开引流及内科保守治疗为主。前者创伤较大，术中及术后并发症较多，患者恢复慢，经济负担重；后者治疗周期长且疗效差，由于脓腔壁的包裹，血液中的药物不能有效地渗透到脓腔，而依靠提高药物的剂量及延长疗程，又可导致致病菌的耐药性和菌群失调[2]，故治疗效果不佳。近年来，随着超声介入治疗技术、导管技术及各种医学影像技术的飞速发展，超声介入治疗技术已在普通外科领域得到广泛应用[3]，超声引导下PCD治疗各种腹腔脓肿也已逐渐成为临床首选的治疗方案之一。该方法通过穿刺置管引流脓腔，抽出脓液后直接向脓腔内反复以抗生素溶液进行灌注冲洗，不但可以最大程度地减少脓液的残留，降低脓腔压力促进囊壁周围血液循环，增加局部的药物的渗透作用，而且还可以使抗生素直接作用于脓腔内的细菌，大大提高了药物的灭菌效果，而由于脓腔内病原体被直接杀灭并引出体外，囊壁渗出受到抑制，加速了脓腔内容物的吸收，促进脓腔进一步缩小直至完全愈合，从而显著缩短了病程[4-5]。另外通过对抽吸物做生化学和细胞学检查，进行细菌培养及药物敏感实验，对治疗脓肿亦有重要的临床指导价值[6-7]。

脓液积聚在一侧或双侧的膈肌下，肝上或横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。膈下脓肿可发生在1个或2个以上的间隙。本组24例共计30个膈下脓肿均一次性穿刺置管引流成功（图1）。其中6例为双侧膈下脓肿，2例同时伴有肠间隙脓肿，亦一并同时置管引流处理。

肠间脓肿是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间所形成的脓肿。具体按发生部位还可分为胆囊窝脓肿（图2）、胰周脓肿（图3）、结肠旁沟脓肿（图4），阑尾周围脓肿（图5）及其他部位肠间隙脓肿。脓肿可能是单发的，也可能为多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可以发生不同程度的粘连性肠梗阻。本组73例共114个肠间隙脓肿，其中22例为多发，2例因脓腔巨大伴分隔且浓汁黏稠采用双管同时置入进行对冲引流，2例重症胰腺炎患者于盆、腹腔脓腔内及胰周分别先后置入5根及6根引流导管，明显缓解了患者的全身症状及体征，与相关文献报道相一致[8-9]，3例患者因继发粘连性肠梗阻中转手术治疗，1例在住院期间因合并大面积心梗导致死亡。

盆腔处于腹腔最低位，腹内炎性渗出物或腹膜炎的脓液较易积聚于此而形成盆腔脓肿（图6）。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力相对较低，全身中毒症状亦较轻。本组20例共22个盆腔脓肿，其中2例为多发，1例因脓腔巨大伴分隔采用双管同时置入进行对冲引流，3例因脓腔位于子宫直肠陷凹处，受肠管遮挡无法经腹壁穿刺置管引流而改为经阴道穿刺置管操作亦获得成功。

图1 右膈下脓肿PCD术后声像图

图2 胆囊窝脓肿PCD术后声像图

图3 胰周脓肿PCD术后声像图

图4 左侧结肠旁沟脓肿PCD术后声像图

图5 阑尾周围脓肿PCD术后声像图

图6 盆腔脓肿PCD术后声像图

本组研究资料表明对腹腔脓肿的患者行PCD操作并没有增加腹腔感染的机会，部分脓腔内抽出物为暗红色血性或咖啡色黏稠液体考虑为脓肿壁血管被腐蚀破坏导致囊内出血所致，经置管持续引流一段时间后均会有所好转。通过PCD治疗各种腹腔脓肿，增大了病灶局部抗生素的浓度，消除了死腔，有的放矢地直接消除病灶，迅速控制感染扩散，明显缩短了炎症治愈的时间。同时还可作为部分由于体质差、生命体征不稳、全身中毒症状较重而无法马上进行手术治疗的患者的姑息性治疗手段，为二次手术治疗赢得宝贵时间。综合文献报道超声引导穿刺抽脓、冲洗脓腔并向脓腔内留置抗生素能达到与切开引流手术相类似的疗效[10-13]，特别是针对一些手术后继发形成的脓肿，采用超声引导下PCD治疗不失为最佳的选择方案。另外超声引导下PCD治疗腹腔脓肿同其他微创手术一样同样存在一定的风险与并发症，但只要充分做好术前准备，操作规范严谨即可减少或避免并发症的出现[14-15]，同时术后亦应注意加强全身营养支持治疗及局部护理，定期对引流导管进行冲洗维护，尽量避免由人为因素而导致引流导管的脱出。超声引导下PCD治疗腹腔脓肿疗效确切，安全可靠，并发症少，明显优于传统的治疗方法，是一种可以重复进行的介入治疗技术。该方法充分发挥了超声微创介入技术创伤小、准确性高及操作简便等优势，且所需费用相对低廉，深受广大患者及临床医生好评，可作为各种腹腔脓肿的首选治疗方法进行广泛推广应用。

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