两镜结合治疗胆总管结石（附76例分析）

尹兴亮 杨家新 刘祥尧

贵州省兴义市人民医院普外科，贵州兴义 562400

目前，在微创外科，越来越多的医师选用LCBDE术（腹腔镜胆总管探查术）治疗胆囊结石合并胆总管结石，我院自1995年11月—2008年8月开展LC术成功治疗4000余例，在此基础上成功实施LCBDE治疗76例，取得了良好的效果，现将其报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2012年8月来我院治疗的胆总管结石患者152例，随机分为两组，其中一组采用传统开腹手术治疗，为开腹组，男31例，女45例，年龄为24～78岁，平均41岁；另一组采用LCBDE术，为腹腔镜组，男28例，女48例，年龄为23～76岁，平均43岁，所有患者病程11个月～6年，胆囊结石合并胆总管结石143例，胆总管结石合并慢性胆囊炎9例，胆总管结石并重症胆管炎（Aosc）5例。经内镜鼻胆管引流术(ENBD)引流好转后手术。均伴有腹胀、腹痛及消化道症状，入院时同时伴有Charcot三联征33例，伴黄疸96例，有黄疸病史114例，合并高血压病45例，糖尿病12例。

1.2 手术方法

开腹组行传统开腹手术治疗。腹腔镜组行LCBDE术，根据解剖标志辨认出胆总管或从右侧5 mm套管放入一次性输液器针穿刺胆总管抽出胆汁确认。针头电钩沿穿刺孔纵行剪开（胆总管直径≤1.0 cm）或切开（胆总管直径≥1.2 cm）胆总管前壁0.6～2.0 cm。经剑突下10 mm套管插入胆管镜行液电碎石或用取石网取石，或直接钳取已挤达胆总管切口周围的结石，取净结石后，常规放置合适的T管（18～24F），用3-0～6-0可吸收缝线间断缝合胆总管切口。术后使用2～5 d抗生素，预防术后并发症的发生。对于壶腹部嵌顿结石，而网蓝无法张开，我们通过胆道镜活检孔以活检钳反复夹碎冲洗或以胆道毛刷刷洗（对原发性胆管结石效果尤佳）及液电碎石等。术后加用生长抑素及制酸剂，我们用此法处理6例病人均获满意效果。随访5～24个月无胆管狭窄及再发结石。细小结石和泥沙样结石用冲洗泵和10号导尿管反复冲洗胆道，并通过Oddi括约肌排出。对于取石顺利、胆总管炎症轻、探查胆道下端通畅者用3-0可吸收线于胆总管切口下端缝合1针，腔内打结，剪线时线尾稍留长一点以备牵引[1]。

1.3 观察指标

观察术中出血量、手术时间、排气时间、住院时间，结石残留率以及并发症等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析，均数检验使用t检验，率的检验使用χ2检验，所有t检验数值均以（±s）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

LCBDE组76例中胆总管Ⅰ期缝合5例，T管引流71例。胆总管直径10～25 mm。手术时间1.5～3.5 h，术中平均出血20 mL，住院时间7～9 d。无中转开腹。残留结石2例，术后4～6周经窦道胆道镜取石治愈。术中结石清除率为97.34%。术后胆漏1例，为胆总管Ⅰ期缝合。经引流后4 d自愈。无切口感染及胆管损伤等严重并发症发生。开腹组胆道镜取石后均置T管引流，手术时间1.4～2.8 h，术中出血90～140 mL，住院时间9～15 d，胆漏1例，9例切口感染，无胆管损伤残留结石1例，随访5～24个月，无胆道狭窄及结石再发病例。

表1 腹腔镜组和开腹组比较表

3 讨论

本组76例均成功施行LCBDE，术中结石清除率为97.34%，与国外报道的术中结石清除率85%～98%相符，远期效果肯定[2]。本组病例中1例1期缝合病人术后发生胆漏，经引流5 d后自愈。回顾录像分析原因除与胆管的结构中平滑肌及弹力纤维少、管壁薄等自身解剖因素有关外，主要还是缝合不够严密有关。后来我们把针距控制在1.5 mm以内，再无胆漏发生。手术中我们一般不先切除胆囊而是先游离。先分离解剖Calot三角观察，此时可见胆道在镜下的特殊表现—胆总管微微发蓝而胆囊管发白(此法我们常用)。或认清三管一壶腹后双重结扎胆囊管而不切断。以超声刀切断胆囊动脉后游离胆囊用于牵引用。可明显缩短暴露、切开胆总管的时间。我们认为，电凝，电切对对组织的损伤主要在于接触的时间而不是强度。切开胆总管我们主张用电刀快速切 开而不用电凝，从而达到既切开而又不出血且损伤小的效果。对于胆管下端的结石，胆总管内胆汁不要吸净，用取石钳等器件轻轻挤压胆总管下端，则结石随胆流移至切开处取出。对于壶腹部嵌顿结石，而网蓝无法张开，我们通过胆道镜活检孔以活检钳反复夹碎冲洗或以胆道毛刷刷洗（对原发性胆管结石效果尤佳）。术后加用生长抑素及制酸剂，我们用此法处理6例病人均获满意疗效。随访5～24个月无胆管狭窄及再发结石。取石后自转换器中将胆道镜放入观察无结石或将导尿管插入胆总管下端冲洗，不返流说明下端通畅，部分病人还可将胆道镜直接进入十二指肠。退镜观察无结石则更可靠。我们5例1期缝合的病人正是如此。LCBDE组手术时间主要花在胆道镜取石上，由于LCBDE胆道镜取石要通过腹壁Trocar而非直接进入胆管，随着技术的进步，手术时间也将大大缩短[3]。

我们一般术后4～5 d观察无黄疸，引流管清无絮状物。血象正常测试夹管以减少胆汁的丢失，无明显腹痛，腹胀则4～6周后造影无结石残留则拔管。本组有2例结石残留。均经T管窦道取石治愈。LCBDE后腹腔粘连少且轻，窦道形成迟。因此，腹腔镜下“T”管放置时间应适当延长。我们主张将LCBDE拔管时间定在术后4～6周待“T”管窦道成熟后拔管。拔管时一定要按压腹壁，以免将窦道拉断而出现胆汁性腹膜炎，本组胆总管Ⅰ期缝合5例，T管引流71例，术后随访均无胆管狭窄等严重并发症发生。故Ⅰ期缝合或放置T管，应视术中患者胆道情况选择。对于胆总管探查后确认结石已取净，胆管无狭窄、无明显炎症、下端通畅者，行Ⅰ期缝合是安全的。鉴于目前的医疗环境，特别在地市级医院，笔者建议1期缝合应慎之又慎。

术后，我们强调必须放置有效的引流于温氏孔附近，因镜下缝合不可能做到开腹那样严密牢靠。我们常规放置负压引流2～3 d，无渗漏后拔除

综上所述，腹腔镜胆总管切开探查术的优点显而易见的，我们认为在掌握娴熟的腹腔镜技术，LCBDE既能达到临床常规手术的效果，又兼具腹腔镜手术的诸多优点，LCBDE是安全，可行的。

[1] 陈安平，鲁美丽，高珂，等.腹腔镜胆总管探查术693例报告[J].中华普通外科杂志，2004，19（2）:82-84.

[2] Bingener J, Schwesinger WH. Management of common bile duct stones in a rural area of the United States：Results of a survey[J]. Surg Endosc，2006，20（4）：577-579.

[3] Tai CK, Tang CN, Ha JP, et al. Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2004，18(6):910-914.

[4] Keeling NJ, Menzies D, Motson RW. Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learning curve[J]. Surg Endosc，1999，13(2):109-112.