肾功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者血液循环力学临床研究

刘波　施向东

[摘要] 目的 探讨肾功能衰竭伴充血性心力衰竭（CHF）老年患者血液循环力学的变化规律。 方法 选择210例肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者，其中老年患者组（A组）与中年患者组（B组）各105例，对其血液循环力学，心脏泵血功能等进行检测和数据统计。 结果 CVP[（27.3±10.2）cm H2O与（24.1±10.8）cm H2O，t=2.435，P=0.020]、ECV[（4371±1338）mL与（3112±1020）mL，t=7.597，P=0.000]、SV[（168±49）mL与（115±43）mL，t=7.798，P=0.000]、CO[（14.3±3.8）L/min与（12.1±4.0）L/min，t=4.768，P=0.000]、LDV[（385±151）mL与（260±89）mL，t=7.854，P=0.000]、LSV[（224±95）mL与（136±60）mL，t=7.201，P=0.000]，A组均高于B组。EP[（177±30）mm Hg与（182±25）mm Hg，t=2.314，P=0.013]、心肌负变力系数[（0.612±0.150）与（0.691±0.191），t=3.120，P=0.001]、射血分数[（0.431±0.032）与（0.442±0.034），t=2.501，P=0.020]、舒张压[（88±15）mm Hg与（110±20）mm Hg，t=8.221，P=0.000]、系统总阻抗[（950±211）gcm-1s-1与（1215±298）gcm-1s-1，t=7.098，P=0.000]、SBP[（163±24）mm Hg与（174±21）mm Hg，t=3.513，P=0.001]，A组均低于B组。DBP（χ2 =16.501，P=0.000，OR=0.761，95%CI：0.712～0.795）、收缩压（χ2 =12.034，P=0.000，OR=1.152，95%CI：1.090～1.210）、射血阻力（χ2=17.901，P=0.000，OR=0.702，95%CI：0.860～0.955）、中心静脉压（χ2 =14.598，P=0.000，OR=0.761，95%CI：0.661～0.735）、左室舒张末期容量（χ2 =21.104，P=0.000，OR=0.953，95%CI：0.890～0.990），均是引发老年肾功能衰竭患者并发充血性心力衰竭的高危因子。 结论 肾功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者的容量负荷增加，心肌收缩功能和心脏压力负荷下降。

[关键词] 肾功能；充血性心力衰竭；力学

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0023-03

老年肾功能衰竭（acute renal faiure，ARF）病因复杂，且互为影响，最终极易导致心血管系统的衰减，如血管弹性下降，心脏泵血功能衰退等等，基于此，我院尝试通过检测患者的血液循环力学指标，为肾功能衰竭伴充血性心力衰竭老年患者的有效治疗提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2000年4月～2011年3月在我院门诊或住院部治疗的肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者210例，其中男150例，女60例，年龄43～88岁，平均（58±13.1）岁。210例患者中，年龄在60岁及以上的患者（设为A组）和60岁以下患者（设为B组）各105例，A组患者男73例，女32例，平均年龄（71±8）岁；B组患者男70例，女35例，平均年龄（49±8.7）岁。所有患者查肾功能指标示，BUN：（23～68）mmol/L，平均（43±19.9）mmol/L，CREA：（336～1456）μmol/L，平均（879±506.2）μmol/L，患者入组依据：①按照肾功能衰竭的诊断，即CRF<30 mL/（min·1.73 m2）；②符合充血性心力衰竭的诊断：以波塞冬诊断标准为依据，同时设定心脏EF<0.5。

1.2 方法

使用上海生化仪器设备公司生产的血液循环力学测试机对患者进行相关血液力学检测，患者常规卧位，在桡动脉搏动处安置信息接收传感器，在脉搏图谱中选取常规6点法，将测得信息进行分析，详细6点操作法可参见相关文献资料[1]，为确保采集数据的准确性，所有患者均进行4人次采集数据，取平均值进行分析，操作医师为专门检测室医师。同时检测所有患者的血压等常规参数。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学分析，其中计量资料用x±s表示，并且行t检验，以P < 0.05为具有显著性差异，统计结束后再对多个相关参数和充血性心力衰竭进行Logistic回归分析。

2 结果

2.1 A、B两组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的容量负荷参数变化

A组的容量负荷各个参数均显著高于B组，差异具有统计学意义。见表1。

2.2 两组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的心肌功能参数变化

由表2可以看出，A组心肌功能5项参数中，心肌射血压力值、负性变力参数以及心肌射血分数等3项指标均显著低于B组（P < 0.05），左心室舒张末期容量参数较B组高（P < 0.01），而心肌变力参数参数差异不明显（P > 0.05）。见表2。

2.3两组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者血压参数和心脏后负荷参数

A组血压和机体总阻抗，心脏射血阻力以及左心室压力负荷均显著低于B组（P < 0.05）。见表3。

2.4 肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的回归分析

对A、B两组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者而言，其DBP、SBP、心脏射血阻力，中心静脉压、左心室舒张末期容量大小等均为该类型患者的危险因素，值得临床特别关注。见表4。

3讨论

很多国内外研究都证实肾功能下降的患者，其心血管疾病的发生几率显著提高，尤其是肾小球滤过率下降的患者尤其明显，因此，对于心血管事件的预测因子就多了一个肾功能指标。肾小球滤过率的变化与心脏的前负荷呈负相关，与充血性心力衰竭严重程度则呈正相关[2，3]，另外，血性心力衰竭的主要诱导因素就是机体的容量负荷持续增加。

在这次研究中，老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的心脏射血分数较中年组为低，符合国内相关报道，而老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的各种负荷显著上升，如中心静脉压、每搏输出量、左心室舒张末期容量等均显著升高，与中年组相比差异具有显著性，而老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的心脏射血压力却显著下降，差异具有显著性。心脏射血压力是心脏收缩做功的动力反映参数，通过这种压力可以将左心室的血压泵入主动脉，是反映心脏收缩功能的重要参数[4]。在这次研究中，我们发现老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的收缩力显著下降，从而使得左心室收缩作功后，残留在左心室的血液积聚过多[5，6]，所以导致一种假象，即在心肌收缩力下降的条件下，老年组每搏输出量还是高于中年组，从而有效循环血量也增加，又导致老年患者回心血量持续增加，左心室舒张末期容量升高，从而加重心力衰竭，由此即可解释之前的数据变化。老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者体内的水和钠含量显著升高，有效血容量增多，而这种长期持续的容量增加使得心肌的代偿机制激活，最常见的RAAS系统激活和FS机制[7]。FS机制是心脏收缩释放的能量（作功）是心肌纤维长度的函数机制，是心脏特有的一个定律。而老年肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者正处于这个函数机制的下降通道，导致左心室的有效泵血功能下降，收缩力减弱，从而心功能障碍由此产生。此次研究显示，老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的射血分数和射血压力均显著下降，恰恰反映出心肌收缩功能的低下。

老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者机体的各种阻力下降，压力负荷显著低于中年组患者。而老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的射血总阻力下降，提示老年组的周围血管增厚、变硬，弹性下降、管腔狭小等[8]，而整个机体的总体阻力下降，更是反映了老年组患者的血管弹性下降，血管平滑肌收缩障碍等，而上述两者的下降，进一步导致老年肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的心脏压力负荷下降。值得注意的是，虽然老年肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的压力负荷下降，但是由于此类患者的心脏前负荷的显著增加以及心脏收缩功能的明显减退，使得其综合效应仍然是加重了心力衰竭的程度。另外，老年组肾功能衰竭伴充血性心力衰竭患者的血压检测提示，较中年组患者，老年组患者血压明显偏低，所以在选择降压药物时要从小剂量开始，在进行血透的过程中，老年组患者的低血压发生率显著升高也是值得临床重视的。

[参考文献]

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（收稿日期：2013-01-07）