完全穿透性凶险型前置胎盘23例临床诊治策略

蔡大军

[摘要] 目的 探讨完全穿透性凶险型前置胎盘的临床诊治策略，提高对其临床特征的认识，降低对孕产妇危害性。 方法 回顾分析2008年9月～2012年10月在我院住院并行剖宫产术的90例产妇临床资料，其中23例为完全穿透性凶险型前置胎盘，设为实验组，67例为普通前置胎盘，设为对照组；比较两组手术时间、术中出血、胎盘植入率、子宫切除率、ICU转入率。 结果 实验组在术中出血、胎盘植入率、子宫切除率、ICU转入率方面与对照组均有显著性差异（P﹤0.05）。 结论 完全穿透性凶险型前置胎盘给孕产妇造成严重的危害，掌握好前次剖宫产指征，降低凶险型前置胎盘的发生几率。临床处理时高度重视，做最充分的准备。

[关键词] 穿透性凶险型前置胎盘；剖宫产术；胎盘植入；产后出血

[中图分类号] R714.43 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0136-02

前置胎盘是产科常见疾病，可以引起严重的产后出血，产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一[1]，居我国产妇死亡原因首位[2]，而凶险型前置胎盘是发生在瘢痕子宫基础上的一种前置胎盘类型[3]，此病发病率低，临床上对其严重性认识还相对不足，但随着剖宫产率的上升，近些年来凶险型前置胎盘的发生率呈上升趋势；当胎盘种植穿透子宫肌层达子宫浆膜甚至达膀胱或直肠时称穿透性胎盘植入[3]， 其引起的产后出血往往危及孕产妇生命。本文着重探讨23例完全穿透性凶险性前置胎盘的临床特点，提高产科医师对其危害的认识，因临床处理相当棘手，对其应保持高度重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2008年9月～2012年10月在我院住院并行剖宫产术的90例产妇临床资料，其中23例为完全穿透性凶险型前置胎盘，设为实验组，年龄24～38岁，平均（29±2.6）岁，孕周32～39+2周，前次剖宫产术有7例在县医院，10例在市级医院，余6例在省级医院；67例为普通前置胎盘，设为对照组，年龄23～35岁，平均（28±3.1）岁，孕周32～40+5周，完全性前置胎盘36例，部分性前置胎盘22例，余为边缘性前置胎盘。

1.2 诊断治疗方法

23例完全穿透性前置胎盘均于入院时结合病史、临床表现、彩超检查诊断等，因超声预测胎盘植入的准确性为80%，但对于胎盘侵润的深度受限制，MRI对于穿透性胎盘植入预测准确性高[4]，其中15例由多普勒彩超诊断，余8例在彩超基础上行MRI检查，均诊断为完全穿透性前置胎盘，术中均得以证实。23例完全穿透性前置胎盘中有2例因住院期间突发阴道出血行急诊剖宫产术，余均为择期剖宫产术，术中行宫缩剂+髂内动脉栓塞术5例，宫缩剂+子宫补丁缝扎术+B-Lynch术8例，宫缩剂+ B-Lynch术+子宫动脉上行支结扎术5例，因顽固性出血切除子宫者5例。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血、胎盘植入率、子宫切除率、输血比率、ICU入住率。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料用两独立样本t检验，率的比较用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血数据比较

见表1。与对照组相比，实验组手术时间延长，差异显著（P < 0.05）；术中出血明显增多，差异有统计学意义（P < 0.01）。

2.2 二组胎盘植入率、子宫切除率、ICU入住率数据结果

见表2。实验组胎盘植入率、输血比例高于对照组，差异显著（P < 0.01）；实验组子宫切除率、ICU转入率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，其发病率国外报道0.5%～0.9%，国内报道0.24%～1.57%，常引起产后出血，而产后出血居我国产妇死亡原因之首[2]。“凶险性前置胎盘”最早由国外学者Chattopadhyay提出，其定义包括前次剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘和前壁胎盘者，国外报道发生率1/540～1/7000，国内为1/333～1/15686，近年随剖宫产率上升，其发病率有明显增加趋势，而临床对其认识还相对不足，本文着重研究穿透性凶险型前置胎盘，因其危害极大，直接威胁孕产妇生命，较普通型前置胎盘处理更为棘手。由于剖宫产术后子宫内膜受损，切口处多薄弱使底蜕膜形成不良，绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，发生粘连、绒毛植入、最终形成前置胎盘和胎盘植入，甚至穿透子宫肌层，从而发生穿透性凶险型前置胎盘[5]。

本研究中，实验组术中进入盆腔探查见子宫原切口处分离，被胎盘组织占据覆盖，可见弥散怒张的粗大血管，部分病例可见血管向两侧阔韧带及膀胱后壁延伸。研究数据结果显示胎盘植入率、术中出血、子宫切除率、手术时间、输血率及ICU转入率等与对照组比较，均有显著的统计学意义，文献报道凶险性前置胎盘胎盘植入率30%～50%，而实验组胎盘植入率60.86%，子宫切除率21.74%，是产科少见的危重症，实验组中无一例产妇死亡，这与术前的重视及充分准备有关。

总结本院对完全穿透性凶险型前置胎盘的治疗经过，应采取的措施有一定首选三级医院住院，术前充分沟通，有详细的手术预案，避免急诊手术，选择合适时间择期手术，术中有良好的医疗监护设备，建立多条静脉通路，手术团队包括产科医师、麻醉科医师、儿科医师，血液科医师，手术由经验丰富的医生操作，开腹前即开始输血，进腹后先了解子宫与周围脏器的粘连情况，尽可能分离膀胱，尽量避开胎盘切开子宫，迅速取出胎儿交儿科医生处理，本研究发现实验组术中自切开子宫时出血即呈汹涌状，随胎儿的娩出，胎盘大部即翻出切口外，选择宫缩剂快速在子宫肌层注射，术中用温盐水纱垫按摩子宫，切忌强行剥离胎盘，对剥离创面行缝合止血，在子宫切口处，若胎盘粘连紧密可行子宫壁部分切除术，如效果差，可给予子宫动脉上行支缝扎，B-Lynch缝合等，如上述措施仍没有效果，出血凶险，应果断选择切除子宫，以挽救产妇生命。术中、术后边治疗边诊断，明确出血原因。

综上对凶险型前置胎盘的治疗关键在于预防，提倡自然分娩，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，从源头上减少凶险型前置胎盘的发生，抓好产科宣教，增强育龄妇女对凶险型前置胎盘的认识，前次妊娠为剖宫产史的育龄妇女要做好避孕措施，避孕失败且非意愿妊娠者要应尽早人工流产或药物流产，以避免其发生。

[参考文献]

[1] 黄洁敏，骆一凡. 产后出血的治疗[J]. 中华妇产科杂志，2000.6（35）：378.

[2] 乐杰. 妇产科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：116，205.

[3] 应豪，阮晟鸣. 胎盘植入的诊治进展[J]. 实用妇产科杂志，2007，23（6）：335.

[4] 郑云英，汪燕，张建果，等. 凶险型前置胎盘并发穿透性胎盘植入3例分析及文献复习[J]. 中国实用医刊，2011，38（23）：18-20.

[5] 王宇，王雨，丁燕. 15例凶险型前置胎盘临床分析[J]. 西南国防医药，2011，21（7）：751-752.

（收稿日期：2012-11-22）