动态监测脐动脉血流及胎心监护在高危孕妇的胎儿窘迫诊断中的应用

严巧峰　程小桃

[摘要] 目的 探讨动态监测胎儿脐动脉血流及胎心监护在高危孕妇胎儿窘迫诊断中的应用价值。 方法 对2010年1月～2011年12月在我院产科住院的300例高危妊娠孕妇行脐动脉血流S/D 值测定及胎心监护监测，并比较分娩后胎儿宫内窘迫发生率、羊水情况、新生儿Apgar 评分及脐带绕颈率。 结果 S/D值≥3、胎心监护异常时，产时（Ⅳ组）在羊水过少发生率（66.7%）、胎儿窘迫发生率（43.3%）、新生儿Apgar 评分（48.3%）均明显高于胎心监护及S/D比值正常的孕妇（Ⅰ组）（47.2%、27.3%、27.3%）。而脐带绕颈在剖宫产发生产时胎儿窘迫也显著高于胎心监护及S/D比值正常组（Ⅰ组）（35.0% vs18.2%、66.7%vs44.9%）。Ⅱ组羊水过少发生率（52.0%）、胎儿窘迫发生率（32.0%）、羊水污染发生率（Ⅱ～Ⅲ°）（28.0%）及剖宫产率（60.0%）均高于Ⅰ组（47.2%、27.3%、18.8%、44.9%），但差异无统计学意义。Ⅱ组脐带绕颈率明显低于Ⅰ组（4.0%vs18.2%），差异有统计学意义，而Ⅱ组剖宫产率（60.0%）高于Ⅲ组（51.3%），差异无统计学意义。而脐动脉S/D值与胎心监护联合应用在诊断胎儿窘迫的灵敏度、特异度、阳性率与阴性率均较脐动脉S/D值或者胎心监护单独使用有明显升高。 结论 胎心监护与脐动脉血流S/D值联用能明显提高胎儿窘迫的判断率，对于改善围产儿预后具有积极的临床意义。

[关键词] 胎儿窘迫；脐动脉S/D值；胎心监护

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0133-03

胎儿窘迫（fetal distress）是指胎儿在子宫内因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状称为胎儿窘迫。胎儿窘迫是围产期一种常见的并发症，是剖宫产术的主要适应征之一[1]。大多发生在妊娠后期，尤其是高危妊娠，并在临产过程加重，胎儿窘迫是引起围生儿死亡及新生儿神经系统损害、智力低下、脑瘫等后遗症的常见原因。随着围生期保健质量的提高，如何早期预测胎儿宫内健康状况越来越引起临床的高度重视。本文现对2010年1月～2011年12月在我院产科住院的300例高危妊娠孕妇行脐动脉血流S/D 值测定及胎心监护监测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月～2011年12月在我院产科住院的300例高危妊娠孕妇的临床资料，高危妊娠诊断标准[2]按全国高等院校统一教材《妇产科学》（第7版）的定义及分类。其中初产妇201例，经产妇99例。年龄21～36岁，平均23.7岁。孕周36～42周，平均38.2周。分娩前进行动态脐动脉血流S/D值测定以及临产过程中行胎心监护监测，并按测定结果将其分为Ⅰ组为脐动脉血流S/D值正常、胎心率正常176例；Ⅱ组为脐动脉血流S/D值正常、胎心率异常25例；Ⅲ组为脐动脉血流S/D值异常、胎心率正常39例；Ⅳ组为脐动脉血流S/D值异常、胎心率异常60例。四组孕妇在年龄、孕周等一般情况方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 仪器与方法

1.2.1脐动脉血流S/D值 采用彩色多普勒超声对胎儿的脐动脉血流进行检测，多普勒超声诊断仪（GE400PRO）探测胎儿脐动脉，探头频率3.5 MHZ。孕妇于平卧位常规进行扫查，在胎儿肢体侧探测脐动脉血流，电脑自动取连续10个以上峰谷一致的脐动脉血流速度频谱图，测定收缩期末最大血流速度（S）与舒张期末最大血流速度（D）两峰峰值之比，即S/D值。根据所测S/D，PI、RI、FUR血流指标将自动测出血流阻抗分级。

1.2.2胎心监护 采用胎心监护仪（上海维世康医用电子公司）对胎心分别行NST及CST监测。探头频率5MHZ，记录纸速3 cm/min，孕妇取左侧卧位，检测时间20 min。

1.3 判定标准[2]

1.3.1胎心率异常判断标准 NST无应激试验：是指在无宫缩，无外界负荷刺激情况下监测胎儿的胎心情况，时间20 min；当胎心基线显示为（120～160）次/min，胎动在20 min内至少有3次，胎动后胎心率上升幅度在15次/min以上并可持续15 s或更长为有反应；胎动每20 min<2次，胎动后胎心率增加幅度和持续时间少于前述情况，或胎动时无胎心率加速为异常。CST：为自发宫缩下的胎心情况，检测30 .min；有3次/10 min的中等强度宫缩时，出现晚期减速或变异减速为异常。

1.3.2 脐动脉血流异常判定标准 S/D值<3为正常，S/D值≥3为异常，提示胎儿窘迫。

1.3.3 胎儿窘迫判定标准 孕妇取平卧位，产时胎心率 （基线）>160 bpm或<120 bpm，持续10 min以上，产时出现晚期减速（LD）、重度变异减速（VD）、CST阳性或可疑，羊水污染Ⅱ～Ⅲ°，新生儿Apgar评分（1 min）≤7分（1～5 min）。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件进行分析，多组率的比较采用χ2检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脐动脉血流与胎心监护与胎儿窘迫及其预后的关系

由表1可见，各组之间脐动脉血流与胎心监护与胎儿窘迫及其预后的因素并不相同，可进行两两比较。S/D值≥3、胎心监护异常时，产时（Ⅳ组）在羊水过少发生率（66.7%）、胎儿窘迫发生率（43.3%）、新生儿Apgar 评分（48.3%）均明显高于胎心监护及S/D比值正常的孕妇（Ⅰ组）（47.2%、27.3%、27.3%）（χ2=6.823、5.362、9.023，P < 0.05）。而脐带绕颈在剖宫产发生产时胎儿窘迫也显著高于胎心监护及S/D比值正常组（Ⅰ组）（35.0% vs18.2%、66.7%vs44.9%）（χ2=7.268、8.491，P < 0.05）。Ⅱ组羊水过少发生率（52.0%）、胎儿窘迫发生率（32.0%）、羊水污染发生率（Ⅱ～Ⅲ°）（28.0%）及剖宫产率（60.0%）均高于Ⅰ组（47.2%、27.3%、18.8%、44.9%）（χ2=0.206、0.243、1.175、2.009，P >0.05），但差异无统计学意义。Ⅱ组脐带绕颈率明显低于Ⅰ组（4.0%vs18.2%，χ2=7.225，P < 0.05），差异有统计学意义，而Ⅱ组剖宫产率（60.0%）高于Ⅲ组（51.3%）（χ2=0.467，P >0.05），差异无统计学意义。

2.2 脐动脉S/D值与胎心监护联合用于诊断胎儿窘迫

根据计算公式灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%，特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%，阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性） ×100%，阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性） ×100%，参考表2、3阳性、阴性数值计算灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。可见脐动脉S/D值与胎心监护联合用于诊断胎儿窘迫的灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值均较脐动脉S/D值或者胎心监护单独使用有明显升高（P <0.05），见表4。

3 讨论

胎儿窘迫是产科常见并发症之一，由于各种原因引起的急慢性缺氧所致，导致缺氧的因素很多，如脐带绕颈、妊娠高血压疾病、糖尿病、心脏功能不全、胎儿贫血等均可引起缺氧。若缺氧时间长会对胎儿器官特别是心血管系统和神经系统的功能产生影响，因此胎儿窘迫的出现表明胎儿处于危急状态，应紧急处理，当然最重要在于早期诊断。脐带绕颈过紧者，易发生胎儿窘迫、胎死宫内，增加手术产率，围产儿发病率和死亡率均可增加[3]。本研究采用多普勒血流测定孕妇脐动脉S/D值，结果显示S/D值≥3、胎心监护异常时，产时（Ⅳ组）在羊水过少发生率（66.7%）、胎儿窘迫发生率（43.3%）、新生儿Apgar 评分（48.3%）均明显高于胎心监护及S/D比值正常的孕妇（Ⅰ组）（47.2%、27.3%、27.3%）。而脐带绕颈在剖宫产发生产时胎儿窘迫也显著高于胎心监护及S/D比值正常组（Ⅰ组）（35.0% vs18.2%、66.7% vs 44.9%）。Ⅱ组羊水过少发生率（52.0%）、胎儿窘迫发生率（32.0%）、羊水污染发生率（Ⅱ～Ⅲ°）（28.0%）及剖宫产率（60.0%）均高于Ⅰ组（47.2%、27.3%、18.8%、44.9%），但差异无统计学意义。Ⅱ组脐带绕颈率明显低于Ⅰ组（4.0% vs 18.2%），差异有统计学意义，而Ⅱ组剖宫产率（60.0%）高于Ⅲ组（51.3%），差异无统计学意义。提示S/D值在胎儿窘迫时异常升高，对胎儿宫内缺氧情况可以提前预测。脐动脉血流异常主要有以下几方面影响：①S/D异常可导致剖宫产率明显提高，S/D值≥3剖宫产率（66.7%、51.3%）显著高于S/D<3（48.0%、44.9%）。②脐带异常 当脐带发生缠绕、扭转等异常时，尤其缠绕周数多、过紧使脐带受牵拉，或使脐带血管受压，导致胎儿血流阻力升高，是导致胎儿缺氧的重要因素之一。并不是所有脐带绕颈胎儿脐血流S/D值会升高，当脐带绕颈较松，多数S/D值波动在正常范围[4]。③易发生胎儿窘迫 尤其慢性胎儿窘迫在临床上因特征不明显，易被忽视。其主要发生在妊娠晚期，多发于妊娠合并症。所以，脐动脉血流与胎儿生长、生存状况以及预后密切相关，故测定S/D值可了解胎儿的氧供状况。

胎心监护能够连续观察和记录胎心率的动态变化，评估胎儿宫内安危情况。因为它比胎心率更早反映胎儿缺氧[5]。但易受胎儿神经系统未发育成熟、镇静药、胎儿睡眠等多种因素影响，假阳性较高。脐动脉血流 S/D 比值可反映胎盘末梢微循环阻力及胎盘血流的灌注量，S/D 比值升高提示胎盘循环阻力大，胎儿供血不足，处于缺氧状态。不同孕周的S/D值不同，妊娠26～30周S/D<4.0，妊娠30～34周S/D<3.5，妊娠34周以后S/D<3。說明在妊娠晚期脐动脉血流阻力下降、血流增加，有利于胎儿生长发育。本研究以S/D 值3.0为足月妊娠时的界值[6]。S/D≥3.0为异常，提示脐血流阻力升高，有发生胎儿宫内窘迫的可能性；<3.0为正常。当妊娠中晚期胎儿脐血流阻力异常（升高） 时应考虑胎儿慢性或急性缺氧等。有研究报道[7-9]，对妊高征孕妇全身分析胎儿窘迫与胎心监护、剖宫产率、代谢性酸中毒等关系，发现胎心监护对评估胎儿宫内情况有重要价值。当脐血流S/D >3.0时应在产程中严密观察，而胎心监护出现异常可适当考虑放宽手术指征。因此，本研究将胎心监护与脐血流状况测定相结合来判定胎儿的预后状况，比脐动脉S/D值或者胎心监护单独使用在敏感性、特异性等方面均有明显升高，说明二者联用能明显提高判断的准确性，降低剖宫产率及围产儿不良结局。

综上所述，胎心监护是正确评估胎儿宫内的状况的主要检测手段，而脐动脉血流S/D值反映胎儿胎盘循环，各有其局限性。如能联合两种检查方法，可以祢补单一检查的不足，能提高胎儿窘迫产前检查准确率，亦可避免过度干预，造成不必要的剖宫产的发生，对产科临床工作有一定的指导作用[10]。总之，胎心监护和脐动脉血流S/D值无创伤、可重复、操作简单，对于存在胎儿窘迫的孕妇，二者联合应用可准确地判断胎儿宫内缺氧情况，评估分娩过程中的潜在风险，改善围产儿预后。

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（收稿日期：2012-10-30）