替米沙坦与胺碘酮联合治疗阵发性房颤的疗效观察

方杰

[摘要] 目的 观察替米沙坦与胺碘酮联合治疗阵发性房颤的疗效。 方法 64例阵发性房颤患者分为对照组和观察组各32例，在常规治疗基础上，观察组给予口服胺碘酮和替米沙坦，对照组单用胺碘酮。 结果 两组患者治疗后2年比治疗前房颤发作次数明显减少，房颤持续时间显著缩短。房颤发作次数降低幅度观察组明显大于对照组（P < 0.05），左房内径随观察时间的延长而扩大，但观察组左房内径的平均增幅在治疗后显著小于对照组（P < 0.01）。 结论 替米沙坦与胺碘酮联合能更有效地预防阵发性心房颤动的复发，两者能更好地抑制心房重构，延缓心房扩大，疗效明显优于单用胺碘酮。

[关键词] 心房颤动；阵发性；替米沙坦；胺碘酮

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）06-0140-02

心房颤动是临床最常见的心律失常，是脑卒中最强烈的独立危险因素，可增加脑卒中、心衰的发病率和全因死亡率。随着人口老龄化，房颤必将成为心血管病中的流行病。近年来，许多研究提示，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物具有预防房颤发生和维持窦性心律的作用。我院应用替米沙坦联合胺碘酮治疗阵发性心房颤动取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取2006年1月～2010年1月收集的64例阵发性心房颤动患者，均经询问病史、体格检查、心电图和超声心动图检查。入选标准：①有反复房颤发作且发作时有明显的自觉症状（心悸、胸闷、气短、心律绝对不齐等）；②心功能（NYHA分级）Ⅰ～Ⅲ级；③无Ⅱ度以上房室传导阻滞、病态窦房结综合征及缓慢性心律失常、无甲状腺功能异常、严重肝肺肾疾病及电解质紊乱、对胺碘酮不过敏；④非瓣膜性心脏病所致的阵发性房颤；⑤正在使用ACEI和其他ARB者。其中高血压20例，冠心病32例，扩张型心肌病12例。心功能分级（NYHA分级Ⅱ级42例，Ⅲ级22例）。房颤持续时间1个月～3年。按治疗方法将患者分为对照组和观察组，对照组32例，其中男23例，女9例，年龄45～70岁，平均（58.0±8.9）岁，左房内径（35.12±1.17） mm；观察组32例，其中男22例，女10例，年龄44～71岁，平均（59.1±7.2）岁，左房内径（35.37±1.95） mm。两组患者的性别、年龄、基础疾病、心功能、房颤持续时间、左房内径比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

1.2 治疗方法

两组患者均常规给予基础疾病的治疗（调脂、降压、降糖及必要的抗凝）。对照组单用胺碘酮200 mg，每日3次，1周后200 mg，每日2次，连服7 d，以后200 mg，每日1次，长期服用；观察组在对照组的基础上加服替米沙坦80 mg，每日1次。两组患者均持续用药并观察2年，定期复查肝肾功能、甲状腺功能及胸片，抗凝患者定期检测凝血常规。

1.3 观察指标

两组治疗前和治疗后2年，应用心电图或心电监护明确房颤发作和复发情况，并观察记录房颤发作次数，房颤发作持续时间；有无严重窦性心动过缓、Ⅱ度以上房室传导阻滞及室性心律失常；应用超声心动图检测患者治疗前及治疗后2年LVEF、左室舒张末内径、左室收缩末内径、左房内径。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0软件作统计学处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，同组治疗前后比较采用配对t检验，组间资料比较采用成组设计t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者治疗后2年比治疗前房颤持续时间显著缩短，发作次数明显减少。房颤发作次数降低幅度观察组明显大于对照组（P < 0.05）。两组患者治疗后2年比治疗前左房内径都有增大，但观察组平均增幅显著小于对照组（P < 0.01），见表1。

3 讨论

阵发性心房颤动随着时间的推移，常导致房颤的连缀现象。较长时间的房颤发作可导致心房肌的电重构，电重构反过来使房颤的稳定性增加，使阵发性房颤易于变成慢性房颤，并使房颤对抗心律失常药物和电复律的有效性降低[1，2]。预防和（或）减少阵发性心房颤动的复发恢复和保持窦性心律，改善患者生活质量，预防血流动力学恶化、栓塞和死亡是临床上房颤治疗的重要内容。目前认为房颤时心房肌的电重构和随之产生的电房肌的纤维化，是阵发性房颤演变为永久性颤动的主要原因，而血管紧张素Ⅱ介导的心房肌细胞内钙负荷过重可能是这一过程的中心环节[3].

胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏多离子通道阻滞剂，主要电生理作用表现在抑制窦房结和房室交界区的自律性，减慢心房、房室结和房室旁路的传导，延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期，从而发挥有效的抗心房颤动作用[4]。胺碘酮是房颤复律和维持窦性心律的常用药物，但在临床观察中，即使给予标准的胺碘酮治疗，仍有一半以上房颤反复发作。

心房结构重构在房颤的发生和维持中起重要作用，结构重构突出地表现为心房间质纤维化，替米沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，通过对肾素-血管紧张素系统的干预，阻断AngⅡ介导的心房间质纤维化，从而阻断心房结构重构过程，达到预防或降低房颤的发生[5]。替米沙坦联合胺碘酮组虽亦有一半左右的房颤反复发作，但房颤发作次数降低幅度明显大于单用胺碘酮组（P < 0.05）。两组患者随病程的增加，心房重构的延续，左房内径（LAD）在治疗2年后仍有继续缓慢增大，而LAD增大是心房重构的表现，是房颤发生和维持的危险因素，也是两组患者房颤反复发作、窦性心律不能长期维持的原因。两组患者LAD比治疗前都有缓慢增大，但对照组显著大于治疗前，观察组显著小于对照组。本实验中治疗2年后观察组阵发性房颤发作次数年降低幅度46.52%，对照组为32.07%，证明了替米沙坦通过延缓逆转心房重构，预防房颤复发。另一方面，血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）是肾素-血管紧张素系统中主要的活性肽，AngⅡ可诱发和加重心房电重构（AER），而房颤产生的重要基础是心房结构重构（AAR）和AER。替米沙坦通过抑制AngⅡ介导的心房肌细胞内钙超载，从而阻止和减轻AER，预防房颤复发。替米沙坦通过抑制AAR和AER两条途径抑制房颤复发，是观察组房颤年发作次数减低幅度明显大于对照组的原因。

综上所述，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂替米沙坦联合胺碘酮和单用胺碘酮均可以减少阵发性房颤的年发生次数和持续时间，但前者的效果优于后者，并且替米沙坦可以抑制房颤患者的左房增大速度。

[参考文献]

[1] Goette A，Honeycutt C，Langberg JJ. Electrical remodeling in atrial fibrillation. Time course and mechanisms[J]. Circulation，1996，94（11）：2968-2974.

[2] 刘增长，殷跃辉，佘强，等. 硫氮卓酮治疗阵发性心房颤动的长期临床观察[J]. 临床心血管病杂志，2003，19（6）：354-355.

[3] 殷跃辉，刘增长，杨小渝，等. 小剂量胺碘酮与培哚普利联合治疗阵发性心房颤动的临床疗效[J]. 中国循环杂志，2004，19（1）：19-21.

[4] 中华医学会心血管病学分会，中国生物医学工程学会心律分会，胺碘酮抗心律失常治疗应用指南工作组. 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）[J]. 中华心血管病杂志，2008，36（9）：769-777.

[5] Sakabe M，Fujiki A，Nishida K，et al. Enalapril prevents perpetuation of atrial fibrillation by suppressing atrial fibrosis and over-expression of connexin43 in a canine model of atrial pacing-induced left ventricular dysfunction[J]. J Cardiovasc Pharmacol，2004，43（6）：851-859.

（收稿日期：2012-12-25）