部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进的临床疗效分析

韦树长

【摘要】 目的 分析部分脾动脉栓塞术对治疗脾功能亢进的临床疗效及复发因素。方法 通过观察81例脾功能亢进患者术前、术后血中白细胞、血小板和血红蛋白的计数变化以及半年后复发情况。结果 术后1-4周血小板、白细胞、血红蛋白计数明显高于术前，差异有显著性（P<0.05），半年后复发37例（31.9%）。结论 脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进的近期疗效显著，但半年后复发率稍高，与栓塞范围的确定与控制、栓塞的方法及栓塞材料的選择有关。

【关键词】 部分脾动脉栓塞术；脾功能亢进；疗效分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.051 文章编号：1004-7484（2013）-06-2911-02

脾功能亢进是指各种原因造成的伴随脾脏肿大及血细胞过度消耗的临床综合症，一般临床治疗上主要以对症治疗和外科脾切除为主。随着介入技术的发展，脾动脉栓塞术已成为治疗脾亢的一种微创、康复快的疗法，在某种程度上已成为替代外科脾脏切除的首选的治疗方法[1]。本文回顾性分析我科近年来经脾动脉栓塞治疗脾亢的病例，现将结果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男性81例，女性35例，年龄32-68岁，平均42±1.5岁，患者均诊断为肝硬化并发门脉高压及脾功能亢进症，其中95例为乙肝后肝硬化，21例酒精性肝硬化。肝功能Child Pugh分级：A级47例，B级64例，C级5例，其中6例伴有少量腹水。所有患者术前影像学检查均符合脾功能亢进脾肿大表现，均有不同程度的三系减少，骨髓检查呈增生象，无行脾动脉栓塞治疗禁忌症。

1.2 方法 采用Seldinger技术经皮股动脉穿刺行脾动脉造影，明确脾脏大小，血管分布及静脉汇流情况，然后将导管超选择插至脾段动脉内在透视监视下缓慢注入明胶海绵颗粒（2mm×2mm）、8万u庆大霉素与造影剂混合液，根据脾大或脾功能亢进的病因确定栓塞程度，一般控制在50%-60%。数分钟后行脾动脉造影，明确栓塞面积，如栓塞面积较小，可追加注射，再次造影示栓塞满意后拔管结束手术，加压包扎后返回病房，常规应用抗生素3天及对症支持处理。

1.3 疗效评价 术后随访方式以住院观察和门诊复查为主，栓塞术实施后1、3、5d复查血常规，住院期间每日观察患者临床表现，同时观察术后栓塞综合征和并发症的发生情况。出院后每周复查肝肾功能、血常规，两周复查超声1次。4周左右按脾脏缩小程度和血红蛋白、白细胞和血小板计数上升状况为将疗效分为完全缓解、部分缓解、无明显缓解。

1.4 统计学方法 用t检验比较栓塞术前后外周血血红蛋白、白细胞和血小板计数的变化，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组116例中，获完全缓解86例，部分缓解27例，无明显缓解3例，总有效率97.4%。

2.1 外周血象变化 白细胞可在术后24h即明显升高，1周后降至正常。血小板一般于1-3d后开始升高，2周内持续升高，一般3周左右达高峰，1-6个月逐渐有所下降，但仍在正常范围。血红蛋白可在3-4周达最高值，4周时外周血象变化，见表1。

2.2 栓塞后综合征、并发症和复发 所有患者均有不同程度术后疼痛、发热、恶心、呕吐，但发热一般不超过7d，温度多不超过38.5℃，对症处理后症状缓解。未出现腹膜炎、脾脓肿等较严重的并发症。6个月有37例复发，复发率为31.9%。

3 讨 论

脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进的疗效显著，对于脾功能亢进引起的白细胞、血小板和红细胞减少，近期疗效达90%以上。而且对降低门静脉高压、预防和减少上消化道出血，以及改善肝功能、缓解肝性脑病也有较好疗效[2]。但随着脾脏增生、脾脏体积回升，在远期疗效中存在脾功能亢进复发的可能，半年复发率约20%-30%。在本组中复发率稍高，究其原因，可能与以下因素有关：

3.1 栓塞范围的确定与控制 目前对于术中如何及时准确判断栓塞范围仍是难题，因为栓塞范围的确定与控制脾栓塞范围与其疗效和并发症密切相关[3]，梅雀林等[4]认为，为保留脾脏的免疫功能，避免术后凶险性感染，部分性脾栓塞应保留约25%的脾脏。对于肝硬化脾亢患者，如仅为单纯改善血细胞成分的变化，以栓塞30%-40%的脾脏为宜，如主要想缓解门静脉高压、减少上消化道出血的风险，需栓塞60%-80%的脾脏。但栓塞程度超过80%可能增加脾脓肿及免疫力降低所致的感染、败血症、大量胸腹水等并发症的发生率，以及因门脉血流显著降低和血小板急剧升高而增加门静脉血栓形成的可能性，增高病死率。基于以上考虑，笔者在实际操作中采用了根据血流速度的改变来估计栓塞的范围，即造影剂减慢时（此时约有50%-60%的脾脏已被栓塞）就停止释放栓塞剂。这种方法虽然简便，但是影响的因素很多，如血管受刺激后暂时痉挛等，当刺激结束后血管重新开放，部分脾组织仍然有血供，影响疗效。

3.2 栓塞的方法 常用的栓塞方法有：脾动脉主干栓塞法、脾段动脉栓塞、脾动脉末稍性栓塞。脾动脉主干栓塞法、脾段动脉栓塞比较安全，一般不会造成较大范围脾梗死，并发症少，既改善了临床症状又保留了脾的免疫功能，临床上较多采用。但缺点在于一旦侧支循环建立会使脾功能亢进易复发，而且当动脉压力减低后，带细菌的肠系膜静脉血和门静脉血倒流入脾，容易引起梗死区的感染形成脓肿。脾动脉末稍性栓塞是采用细小的颗粒性栓塞材料对脾动脉末稍进行栓塞，栓塞的水平为淋巴鞘甚至脾窦水平，使栓塞部位完全坏死[5]。本文复发的37例中有28例采用了前两种方法，在6个月后都出现了复发。

3.3 栓塞材料的选择 明胶海绵是一种中期栓塞剂，常为大多学者选用，其一般在术后14-90d被组织吸收。朱康顺等[6]指出，虽然明胶海绵颗粒为可吸收性栓塞剂，但因栓塞的脾动脉末梢为终末血管，短时间阻断血供即可引起相应脾段永久性梗死。但又有学者认为[7]，明胶海绵作为一种中期栓塞剂，因其颗粒难以进入脾脏的红髓小动脉，而达不到栓塞功能区的目的。聚乙烯醇颗粒、碘油、无水乙醇、鱼肝油酸钠等栓塞剂的栓塞水平可达脾窦水平，使脾功能区完全梗死，不易发生再通。但有作者[8]认为，碘化油可以在脾脏中逐渐被清除而导致脾功能亢进的复发可能。无水乙醇、鱼肝油酸钠液性栓塞剂不易控制且无水乙醇、鱼肝油酸钠的应用存在风险，另外聚乙烯醇颗粒价格昂贵，术后疼痛较显著，且出现时间早，持续时间长[9]。在本组中考虑到成本和风险控制，我们只选择了明胶海绵颗粒，因此复发率有所偏高。

經多年的临床实践和经验积累脾动脉栓塞术已成为相对比较成熟的技术，但同时也存在一些问题，例如术中控制栓塞程度及术后脾栓塞程度的确定；栓塞方法和栓塞剂的选择；只有解决了上述影响脾功能亢进复发的因素，提高此疗法的长期疗效。总之，脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进创伤小、安全、效果显著，可作为脾功能亢进患者的首选疗法。

参考文献

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