前列腺癌分期分级与前列腺特异抗原及直肠指诊的相关性研究

邹恩泽　才艳红

【摘要】 目的 分析血清前列腺特异抗原（PSA）及直肠指诊与前列腺癌分期、分级的关系。方法 回顾性分析盘锦市中心医院2000年1月至2012年12月452例前列腺癌病例资料，将PSA及直肠指诊分组后进行比较。结果 本组平均年龄70.58±7.74岁，平均PSA54.94±244.62ng/ml。分组分析显示不同PSA水平组中前列腺癌检出率、前列腺癌分期以及Gleason评分差异有统计学意义。而在相同PSA水平时不同直肠指诊结果患者前列腺癌分期以及Gleason评分差异无统计学意义。结论 PSA水平与前列腺癌的检出率、肿瘤分期及Gleason评分有显著相关性，直肠指诊结果仅在部分PSA水平患者中影响肿瘤检出率。

【关键词】 前列腺癌；前列腺特异抗原；直肠指诊；分期；分级

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.044 文章编号：1004-7484（2013）-06-2903-02

近些年来，中国前列腺癌发病率逐年升高，这与临床工作中PSA以及直肠指诊应用的普及密切相关。大多数早期前列腺癌患者无特异性症状，因此PSA及直肠指诊筛查在其诊断中具有重要意义[1]，对于这两项检查中任何一项异常者建议行前列腺穿刺活检以除外前列腺癌。其中PSA较直肠指诊具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和前列腺癌根治性治疗的机会[2]。临床上多数前列腺癌患者因为PSA异常进而得到诊断。但是目前关于国人PSA与直肠指诊二者结合分析其与肿瘤分期及分级的研究尚少。因此本研究通过回顾性分析盘锦市中心医院2000年1月至2012年12月间确诊前列腺癌病例，探讨PSA、直肠指诊与前列腺癌临床分期以及Gleason分级之间的关系。

1 材料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2012年12月我院共诊断前列腺癌452例，对其中PSA、直肠指诊以及病理结果完整的391例进行回顾性分析，记录其Gleason评分（49例结果缺失），进一步通过前列腺MRI及骨扫描结果评价肿瘤分期（根据2002年国际抗癌协会前列腺癌TNM分期中T1-2N0M0定义为局限性前列腺癌，T3-4N0M0定义为局部进展性前列腺癌，T1-4N1或M1定义为转移性前列腺癌），83例无法评估肿瘤分期。

1.2 方法 患者于活检前抽取静脉血5ml，酶联免疫法测定PSA（标本采集前1周内无前列腺直肠指检或尿道内操作史）。MRI检查于穿刺前3个月内进行。骨扫描采用JE公司生产的StarCAM4000扫描仪，用99Tcm-MDP药盒在注射3-5小时内进行全身骨扫描，以判断前列腺癌骨转移情况。前列腺穿刺方法：采用丹麦产BK1846型经直肠B超引导，18号BIP高速穿刺针经直肠穿刺6-12针，平均9针。活检标本用4%甲醛液固定，石蜡包埋后连续切片，常规作苏木精-伊红染色，根据病理结果确定诊断。对苏木精-伊红染色切片中肿瘤组织学形态进行分析，按Gleason1992年修订的分级和评分标准进行病理分级，共分为3组：Gleason≤6分，Gleason=7分，Gleason8-10分。

1.3 统计学分析 采用SAS9.13统计软件。将患者按照PSA水平分为PSA<4.0、4.0-9.9、10.0-19.9、20.0-99.9以及≥100.0μg/L组，按照直肠指诊结果分为阳性组和阴性组。在相同直肠指诊结果组中比较不同PSA组间前列腺癌分期以及Gleason评分间的差异。相同PSA组比较直肠指诊阳性与直肠指诊阴性患者间的差异。分组比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组391例前列腺癌患者。年龄42-91岁（平均70.58±7.74岁）。平均PSA54.94±244.62ng/ml。均经穿刺活检病理证实。308例可以进行临床分期评估。比较不同PSA组肿瘤分期的差异以及相同PSA组不同直肠指诊结果时肿瘤分期的差异，见表1。

3 讨 论

前列腺癌是目前最受关注的泌尿男生殖系统肿瘤之一。与其它肿瘤不同的是，多数前列腺癌患者缺乏特异的症状，影像学也没有特殊的表现。回顾这一疾病诊断的历史，在上世纪80年代以前，关于前列腺癌的发现主要依赖于泌尿外科医生的手指，直肠指诊占据重要的地位。而从1986年开始，美国食品药品管理局批准了前列腺特异抗原（PSA）在临床中应用，自此前列腺癌的诊断发生了巨大的变化。时至今日，绝大部分的前列腺癌患者是由于PSA异常而进一步检查得到诊断的，因此人们称前列腺癌的诊断从1986年开始进入了“PSA时代”。而直肠指诊+PSA的组合被认为是前列腺癌筛查的最佳手段[3]。在中国，从20世纪90年代初开始引进PSA，在此后的十余年中，PSA得到了越来越广泛的应用。而近年来我国一些大城市中前列腺癌的发生率也呈明显上升趋势，很大程度是由于在常规体检中直肠指诊和PSA筛查的广泛应用[4-5]。目前美国泌尿外科学会和美国临床肿瘤学会建议50岁以上男性每年应接受直肠指诊和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南建议对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和直肠指诊检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查[6]。直肠指诊及PSA检查的普及一方面使得更多的前列腺癌患者得以发现，也提高了前列腺癌的早期诊断率[7]。

前列腺癌患者穿刺前PSA水平与肿瘤的分期有一定相关性，多数学者认为晚期前列腺癌的PSA较早期前列腺癌高。Sokoll等[8]对于420例前列腺癌的研究发现局限性前列腺癌患者的PSA均值为6.18±3.40μg/L，而非局限性前列腺癌的PSA为9.09±6.52μg/L，二者差异有显著性，进而运用单因素回归的方法证实PSA能对局限性前列腺癌进行预测。有研究显示当PSA<4μg/L时，80%的前列腺癌为局限性肿瘤；当PSA4-10μg/L时，70%的前列腺癌为局限性肿瘤；而当PSA>10μg/L时，仅有50%的患者肿瘤局限在前列腺内[9]。除此之外，PSA水平还与肿瘤的病理分级以及预后相关[10]。Babaian等[11]报道Gleason2-6分组与Gleason7-10分组的患者PSA水平有显著性差异。在本研究中，Spearman相关性分析证实了PSA与前列腺癌临床分期以及病理分级之间的相关性，而进一步的分组研究显示随着PSA水平的增高，肿瘤出现前列腺外侵犯或远处转移的比例增加，同时出现Gleason7分的分化不良的肿瘤病理分级的比例也显著增加。在直肠指诊阴性的患者中，PSA4-9.9μg/L组中82.61%的患者为局限性前列腺癌。而在PSA10-19.9μg/L组中局限性前列腺癌的比例降低至66.67%，20%的患者已经出现转移。这一结果支持对于PSA10μg/L水平以下的患者进行前列腺穿刺活检，以减少肿瘤出现转移的风险。在相同PSA水平时，尽管直肠指诊结果对于前列腺癌的检出率有影响，但是对于肿瘤的分期以及Gleason评分并无显著影响。

作为一个回顾性研究，本研究存在一定的缺陷。首先直肠指诊结果正常与否的判定并非由同一医生进行的，因此可能出现由于医生主观判断而导致的误差。其次前列腺癌患者的分期均为临床分期，而多数研究均证实临床分期与手术后的病理分期存在一定差异，因此可能导致分期误差。这些误差均有赖于良好设计的前瞻性研究进行弥补。

参考文献

[1] Heidenreich A，Bellmunt J，Bolla M，et al.EAU guidelines on prostate cancer.part 1：screening，diagnosis，and treatment of clinically localised disease.Euro Urol，2011，59：61-71.

[2] Ilic D，OConnor D，Green S，et al.Screening for prostate cancer：a Cochrane systematic review.Cancer Causes Control，2007，18：279-285.

[3] KJ Pienta：Critical Appraisal of Prostate-specific Antigen in Prostate Cancer Screening：20 Years Later.Urology，2009，73：11-20.

[4] 张薇，项永兵，刘振伟，等.上海市区老年人泌尿系统常见恶性肿瘤发病趋势分析（1973——1999年）.癌症，2004，23：555-558.

[5] 刘明，王建业，万钢，等.1995——2008年北京医院前列腺癌诊断状况变迁.中华泌尿外科杂志，2011，32：535-538.

[6] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.2011版.第四卷.北京：人民卫生出版社，2001.

[7] 邓庶民，刘明，王建业，等.常规体检中进行前列腺癌筛查的临床意义.中华健康管理学杂志，2010，4：87-90.

[8] Sokoll LJ，Mangold LA，Partin AW，et al.Complexed prostate-specific antigen as a staging tool for prostate cancer：a prospective study in 420 men.Urology，2002，60（suppl 4A）：18-23.

[9] Rietbergen JB，Hoedemaeker RF，Kruger AE，et al.The changing pattern of prostate cancer at the time of diagnosis：characteristics of screen detected prostate cancer in a population based screening study.J Urol，1999，161：1192-1195.

[10] Loeb S，Gonzalez CM，Roehl KA，et al.Pathological characteristics of prostate cancer detected through prostate specific antigen based screening.J Urol，2006，175：902-905.

[11] Babaian RJ，Camps JL，Frangos DN，et al.Monoclonal prostate-specific antigen in untreated prostate cancer.Cancer，1991，67：2200-2206.