数字化成型钛网颅骨修补术在颞肌外与颞肌下的疗效比较

常志锋　王梅　王汉松

【摘要】目的探讨数字化成型钛网颅骨修补术在颞肌外与颞肌下的疗效比较。方法2005年1月——2012年11月我科收集的额颞部颅骨缺损患者78例应用数字成型三维钛网行颞肌外（38例）和颞肌下（40例）颅骨修补术后的临床资料，观察两组手术时间、术中出血量等手术情况，术后皮下积液、感染、出血、钛网松动，外观异常、疼痛、咀嚼受限等情况进行多方面指标的比较。结果两种修补方式在手术时间和出血量方面无明显差异；颞肌外组术后并发症明显多于颞肌下组；术后舒适度方面，颞肌下组优于颞肌外组。两组术后皮瓣坏死、皮瓣感染、皮下积液方面比较，差异均有高度统计学意义（P<0.01）。结论应用数字成型三维钛网行颞肌下修补更接近生理结构，术后病人满意度高，功能恢复满意，较颞肌外组更符合临床要求。

【关键词】数字化成型钛网；颅骨修补术；颞肌外；颞肌下；疗效比较

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.056文章编号：1004-7484（2013）-07-3560-01

额颞部颅骨缺损是神经外科常见病，颅骨修补术不仅是保护性及整形手术，同时对颅骨缺损的脑损伤患者有治疗作用[1]。颅骨修补术在修补时间、手术方式、手术技巧及术后并发症等方面存在争议。本文回顾我科2005年1月——2012年11月收集的额颞部颅骨缺损患者78例，应用数字化成型钛网颅骨修补术后的临床资料，比较颞肌外与颞肌下的两种修补方式的疗效优缺点。

1资料与方法

1.1临床资料2005年1月——2012年11月我科收集的额颞部颅骨缺损患者78例应用数字成型三维钛网行颞肌外（38例）和颞肌下（40例）颅骨修补术后的临床资料，年龄16-72岁，平均源42.6岁。颅骨缺损原因：脑出血额颞骨瓣减压术后颅骨缺损患者24例，外伤额颞骨瓣减压术后颅骨缺损48例，单侧大脑半球脑梗死6例。其中双侧均缺损的9例，单侧额颞顶缺损69例。平均缺损面积为9.5cm×13.5cm，其中最小缺损面积为8.0cm×7.5cm，最大为，13.5cm×14.0cm。本临床观察组病例的纳入标准：患者第一次入院时病情严重，需手术治疗，均采用额颞顶骨瓣开颅并去骨瓣减压。手术后患者恢复良好，意识清楚能满足随访要求。同意修补术式，无手术禁忌证，修补手术一般在颅骨减压术后2.5-6.0个月内进行。

1.2修补材料均采用同一厂家的二维钛网。64排螺旋CT行颅脑薄层扫描，采集扫描数据并进行三维重建及数字化电脑塑形。

1.3手术方法患者在全身情况良好，神志清楚，无肺部感染，无颅内高压，颅骨缺损区皮瓣有塌陷，无颅内及术区皮肤感染灶。病例全部使用同一厂家的数字化成型钛网及钛钉，术前高温高压消毒灭菌。均在全麻下进行手术，沿原手术切口进入，切开头皮前用生理盐水作帽状腱膜下注射，沿帽状腱膜下间隙锐性分离皮瓣。①颞肌外修补组：分离层面为帽状腱膜与颞肌间，仅显露骨窗前后及上部，悬吊颞肌筋膜于钛网上，颞肌位于钛网之下。②颞肌下修补组：分离层面为颞肌与硬脑膜间，完全显露骨窗，悬吊硬脑膜于钛网上，剥离颞肌后扇形缝合于钛网上，颞肌作平骨窗缘的部分游离。两组在皮瓣游离过程中出现硬膜破裂者，术中予以严密缝合。对术区妥善止血，将术区硬脑膜缝吊在钛网上，将准备好的钛网覆盖骨窗，以钛钉固定钛网于骨窗边缘。头皮分两层缝，术后皮瓣下置入硅胶负压引流管一根，从切口旁引出固定，接负压引流球。术后常规抗炎，加压包扎，48-72h拔出引流管，术后7-8d后拆线。

2结果

2.1颞肌外修补组手术时间平均100分钟、术中出血量平均120ml；颞肌下修补组手术时间平均120分钟、术中出血量平均150ml。通过CT扫描判断恢复情况，从术后出血、皮下积液、感染、钛网松动等术后并发症以及外观、咀嚼受限、疼痛等术后舒适度等情况进行多方面的比较。

2.2随访时间及结果病例出院后均随访，其中颞肌外修补组38例，颞肌下修补组40例，随访时间3-15月，平均8.5个月。术后并发症发生率比较如下，颞肌外修补组：皮下积液2例，外形异常3例，咀嚼受限1例，疼痛1例；颞肌下修补：组皮下积液1例，外形异常0例，咀嚼受限0例，疼痛0例；两组均无术后出血、感染及钛网钉松动。应用SPSS13.0统计学软件处理，两组间采用卡方检验，差异有统计学意义（P<0.01），远期疗效在钛网松动方面两组无明显差别，但在外形美观、主观舒适度方面颞肌下修补组明显优于颞肌外修补组。

3讨论

随着额颞骨瓣减压术在临床上的推广及应用，临床上遇到越来越多的颅骨缺损的患者。由于额颞部缺损严重影响美观，造成头颅畸形，常有头痛、头晕、局部触痛、焦躁不安、恐惧等症状，以及患者忧郁、疲倦及自卑可导致记忆力下降[1-2]。颅骨成形术不仅可以恢复颅腔生理密闭性，防止脑组织再次损伤，恢复了患者原有容貌，达到美观的要求，同时还可改善患者神经、认知障碍[3]，更为重要的是对神经功能有明显的改善[4]。一般认为通常选择去骨瓣术后3-6个月病情趋于稳定后行颅骨修补术。目前较理想的人工材料是钛合金板。应用数字化三维成形钛网修补颅骨缺损拥有明显优势，最大程度地符合生理解剖形态，操作简便，术后并发症少，具有整形美容效果，提高患者的生活质量[5]，临床应用价值广泛。

颅骨修补手术有颞肌外及颞肌下两种手术方式。患者描述的主观舒适度欠佳主要包括术后外观不对称、疼痛及咀嚼受限[6]。采用颞肌外修补颅骨缺损，可以缩短手术时间，创面较小，减少了出血，不易分破硬膜。颞肌外修补会对翼颞窝处的颞肌造成卡压，早期患者的咀嚼会造成颞肌在钛网下缘反复摩擦，引起充血水肿、无菌性炎症发生，会使患者出现疼痛和咀嚼受限的问题，钛网松动发生机率增加。长期压迫导致颞肌萎缩，外观上出现不对称情况。提供咬合力的颞肌主要是前部肌束，位于翼颞窝处，后期就会出现咬合力下降。颞肌外颅骨修补术后修补材料外露、松动及局部切口感染等并发症时有发生。行颞肌下修补颅骨缺损，做到了解剖复位，避免了颞肌的卡压，较少发生疼痛等症状，术后观察外形对称。我们认为，采用颞肌下修补颅骨缺损，值得推广。

我们有如下体会：避免感染，术前0.5-1h常规应用足量有效抗生素，术中严格无菌操作，在分离皮瓣时采用低功率电凝，减少植片暴露时间。术后继续应用抗生素，注意勤换药。谨慎分离皮瓣，保持术野的清晰，边分离边止血，避免分破假脑膜层损伤脑组织。剖开颞肌时厚度要适中，分离颞肌时可先在骨窗边缘将颞肌切断，颞肌分离的厚度尽可能与颞骨的平面一致，横向分离颞肌；一旦有破口应严密缝合，缝合欠佳者用肌肉和EC胶封闭。止血要彻底，防止术后出血形成血肿；术后包扎要紧，减少头皮渗血和积液。缝合时将颞肌拉紧并固定于钛网上，恢复颞肌的解剖结构，保护咀嚼功能。钛网外常规放置负压引流.既可引流创面渗血.防止硬膜外血肿发生，又可防止硬膜塌陷，皮下积液形成。对于颅骨缺损范围大，硬膜塌陷明显的患者，术后嘱其平卧l周，使肉芽组织通过网孔贯穿生长。有效减少皮下积液形成。继发性颅内血肿是颅骨修补术后最严重的并发症，如有颅高压症时，应及时行头颅CT检查。

额颞部颅骨缺损患者采用颞肌下修补颅骨术取得了较满意的疗效。需对患者进行充分的术前准备，比如详细评估；术中注意无菌操作、彻底止血、严密缝合等；术后应严密观察病情变化，尽量避免或减少并发症的发生，从而达到更好、更满意的治疗效果，促进额颞部颅骨缺损患者顺利康复。

参考文献

[1]Yadla S，Campbell PG，Chitale R.et al.Effect of early surgery，material，and method of flap preservation on cranioplasty infections：a systematic review [J].Neurosurgery，2011，68（4）：1124-1129.

[2]蔡谦之.颅骨修补对颅脑创伤患者预后的影响[J].中国医药指南，2010，8（15）：220-221.

[3]Zhao X，Rizzo A，Malek B，et a1.Basilar skull fracture：a risk factor for transverse/sigmoid venous sinus obstruction[J].J Neurotrauma，2008，25（2）：104-111.

[4]Sancisi E，Battistini A，Di Stefano C，et al.Late recovery from posttraumatic vegetative state[J].Brain Inj，2009，23（2）：163-166.

[5]马明，刘少壮.个性化钛合金修复体行颅骨修补疗效观察[J].临床神经外科杂志，2011，08（3）：163-164.

[6]黄警锐，肖虹，程凯敏，等.比较标准大骨瓣减压术后行颞肌下和颞肌外两种颅骨修补术的临床疗效及特点[J].重庆医科大学学报，2011，36（9）：1132-1134.