锥形束CT和显微超声技术结合EDTA治疗钙化根管的临床应用

陈静　杨永进　蔡兴伟

[摘要]目的：评价锥形束CT（Cone beam computed tomography，CBCT），显微超声技术结合乙二胺四乙酸（EDTA）处理钙化根管的治疗效果。方法：选择需进行根管治疗的钙化根管患者80例患牙，前牙25颗，后牙55颗，共102例根管。采用CBCT扫描，结合EDTA行根管治疗术，统计成功率。结果：80颗患牙102例根管中，有95例管疏通并完成根管治疗，钙化根管再通成功率为93.1%，其中前牙再通成功率为96.0%，后牙再通成功率为92.2%，根管口及上段再通成功率为100%，中段再通成功率为96.0%，下段再通成功率为83.9%。结论：锥形束CT和显微超声技术结合EDTA是处理钙化根管行之有效的方法。

[关键词]锥形束CT；显微超声技术；乙二胺四乙酸；钙化根管

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）08-0858-04

牙髓钙化是牙髓组织对刺激的一种反应，也可以是一种增龄性变化，继发性牙本质的不断增加使髓腔缩小，管周牙本质逐渐生长使牙本质小管阻塞。牙髓纤维成分增多而细胞成分减少，血供减少，牙髓再生修复能力低，细胞变性，钙盐沉积，髓室及根管发生弥漫性钙化[1]。严重时髓腔系统完全钙化，前后牙均可发生。据文献报道，牙髓钙化的发生率较高，为8%～90%[2]，老年人相对较高。牙髓病和根尖周病最佳的治疗方法是根管治疗，钙化根管的处理是根管治疗中常见问题，也是其难点，失败率为20%～70%[3]，通畅根管是进行完善根管治疗的必要条件。CBCT通过对数据进行处理，可获得牙体和根管的三维立体图像以及任意平面图像，确定根管形态，根管钙化段位置，钙化长度，配合显微超声技术对钙化根管进行再通和治疗。EDTA结合小号手用锉疏通根管又大大提高了细小弯曲钙化根管的再通成功率。三者结合，应用数据信息重建图像，化学和机械方法并用处理钙化根管极大地提高了根管治疗的成功率。

1 材料和方法

1.1临床资料：纳入标准：①患牙诊断为牙髓病或根尖周病；②术前拍X线片显示根管细小弯曲或根管钙化影像不清，术中用8号或10号K锉无法进入根管或不能达到根尖段；③未进行过塑化治疗或根管治疗；④患者知情同意做根管治疗。排除标准：①重度牙周炎患牙；②存在横折或纵折的患牙；③有严重全身性疾病或系统性疾病不能合作的患者。按上述标准搜集2012年2月～2012年12月二炮总医院患者的80颗患牙，年龄23～79岁，前牙25 颗，后牙55颗，钙化根管102例。根管上段钙化22例，根管中段钙49例，根尖段钙化31例。

1.2 材料和器械：CBCT（Schonbuch，德国），牙科显微镜（ZeassPico，德国），超声治疗仪（Hs-501，韩国），超声根管锉（ASTELEC，法国），手用不锈钢根管锉 （Glyde Dentsply，瑞士），根尖定位仪，15%DETA，2%氯亚明，法国进口必兰糊剂，牙胶尖。

1.3 治疗方法

1.3.1 CBCT处理图像：首先经CBCT扫描，经过计算机软件将螺旋CT连续扫描所获得的数据信息进行加工处理，重建三维立体图像及横断面，冠状面和矢状面图像，利用计算机自带系统处理图像，获得并收集患牙横断面，颊舌向和近远中向断面图像和数据。对各个断面进行分析，确定钙化根管中钙化物的位置，依据观测到的各个方向的根管走向信息和操作者既有的牙体解剖知识，结合显微镜下放大视野的观察，引导预备器械切割的方向，有效地 避免了在疏通钙化根管过程中的底穿，根管侧穿等并发症的发生（如图1）。

1.3.2 疏通钙化根管：橡皮樟隔离患牙，常规开髓，揭髓室顶，建立便宜形（髓腔到根管的直线通路）。在牙科显微镜的指导下根据髓室底形态，钙化牙本质与正常牙本质颜色的差异判断根管的位置。8号或10号K锉探查根管，进一步确定钙化位置，将钙化物以上部分采用超声根管锉扩大，操作中避免向根尖方向加压，以免形成台阶，根管锉无法进入时，使用超声锉依据CBCT的数据及图像信息循根管走向，逐步清除钙化组织，沿根管方向轻轻上下移动，幅度约1mm，所磨除的深度与术前诊断一致，并随时在显微镜下观察根管内牙体组织的颜色变化，并结合DETA及小号手用根管锉。若遇细小弯曲根管尤其是根管下段钙化者，使用EDTA尤显优势，将15%EDTA用注射器注入根管，等待约5min，用小号K锉疏通根管深部，并反复用2%氯亚明溶液冲洗根管，反复使用EDTA能扩通根管达根尖狭窄部。上述过程中必要时拍X线片判断根管走向和长度。根管再通后，完成根管预备，预备过程中以2%氯亚明溶液冲洗根管，完成根管消毒和充填（如图2～4）。若根管再通失敗，如能控制感染，无临床症状，向患者说明预后，患者知情同意后，可继续完成根管充填。若感染不能控制良好，必要时行根尖手术或视情况拔除患牙。

1.3.3 疗效评价：以插诊断丝拍摄X线片证实疏通情况，以疏通至根管狭窄处（距离根尖孔0.5～1mm），根管壁无侧穿，无台阶，器械无折断，根管无偏移为再通成功标准[4]。患者治疗后1、3、6个月复查，根据自觉症状，临床检查和复查X线片结果进行判断评价疗效（见表1～2）。

2 结果

在所选病例中，80颗患牙存在钙化根管102例，成功疏通95例根管，根管再通成功率为93.1%。1例发生在磨牙，因CBCT图像分析提示钙化物顶端至根尖段完全钙化，横断面显示全段无根管影像，且根尖周无低密度改变，患者放弃治疗；3例根管形成台阶，无法再通；3例发生在磨牙，器械折断，折断器械通过制备工作间隙及冲洗液反复冲洗被取出。此7例根管评定为治疗失败。所有疏通根管顺利完成根管治疗。

3 讨论

根管钙化的原因，多见于老年患者因曾龄性变化导致的生理性牙本质形成，也见于牙髓在受到外界刺激如创伤、龋病、磨损和酸蚀时修复性牙本质的形成。钙化根管即由于继发性或修复性牙本质的沉积，导致髓室和根管的渐进性及空间变小，有时甚至完全钙化闭锁[5]。据报道，在机械性露髓进行治疗的患牙中，有2/3发生钙化而取代预留牙髓组织。牙髓钙化后，在X线片上显示髓室和根管狭窄或不清，甚至完全无根管或髓室影像，部分可显示为正常根管影像，但临床探查根管时根管不通，再通钙化根管成为完善根管治疗的难点和重点。在CBCT和超声器械引入根管治疗之前，对于钙化根管，主要应用手用和机用根管锉、G钻、根管润滑剂并多次拍X线片处理。此种方法不仅费时费力而且根管再通成功率低，常发生根管底穿、侧穿、台阶形成、器械折断，根折等并发症。

2000年左右开始应用于口腔临床领域的锥形束CT技术[6]，谱写了口腔医学领域尤其是牙髓疾病诊断和治疗的新篇章。CBCT具有传统X线牙片无法比拟的优势。X线片是用二维的平面图像反应三维的立体牙齿，不同个体的口腔具有不同的解剖特点。目前常用的角平分线技术的随意性，使根尖片存在某些局限，如牙齿的放大、缩小、失真、变形、颊颚（唇舌）向重叠的双根或双根管显示为单根管，X线片上显示的病变与实际不符等，往往不能满足临床的诊断需要。Vandana等研究表明，CBCT可直接获得与真实情况达1：1的图片信息，没有任何前后位及两侧位的重叠，图像更清晰，更准确[7]。利用计算机自带软件处理图像，获取并收集患牙横断面，颊舌向和近远中向断面的图像数据，确定基准面，根据钙化根管出现层面和消失层面之间的距离，精确计算需要超声去除钙化物厚度。它还可判断根管口位置，根管走向和位置，诊断遗漏根管，有效避免了在疏通根管中底穿，根管侧穿和偏移等并发症的发生，为患牙的后续治疗和预后提供可靠地依据。CBCT与普通CT相比较，三维解剖结构更清晰，能够精确测量表面积和体积以及距离，同时放射量比普通CT低近40倍[8]。它的有效放射剂量大小与曲面体层摄像类似，大大小于医用CT，仅相当于根尖放射量的2～3倍[9]。CBCT是目前应用于口腔颌面部疾病比较理想的技术，广泛应用于牙体牙髓疾病，口腔种植，正畸疗效评价，复杂牙槽外科手术以及牙周科的处理。据文献报道，CBCT技术在钙化根管治疗中辅助定位，定位准确率达100%[10]。

对于钙化根管，采用手术显微镜超声技术，开阔操作视野，降低操作难度。显微镜能提供充足的光源和良好的放大效果，使术者能准确地观察牙本质颜色的改变，判断钙化位置以及是否存在髓石，牙本质碎屑。超声器械由于具有高能量的超声振荡，能有效去除根管内堵塞物，大大提高钙化根管的治疗成功率。手术显微超声技术处理钙化根管，使根管再通成功率提高到78.7%，前牙成功率为89.5%，后牙成功率为71.4%[11]。这与后牙根管系统复杂，视野较差，操作難度大有关，因此，若单独使用手术显微技术，在根管弯曲处及下段并不推荐使用，以免发生侧穿，器械折断等并发症。

本研究中同时应用化学预备的辅助预备手段，尤其对于常规器械无法再通的细小弯曲根管，用15%EDTA不仅省时省力，效果也很显著。据文献报道，实验组应用EDTA润滑辅助根管，对照组用常规冲洗液配合使用不锈钢K锉预备根管。结果实验组与对照组根管疏通成功率分别为82.26%和66.67%[12]。15%DETA是阳离子螯合剂，可软化根管壁，有效去除牙本质玷污层，乳化牙本质碎屑，打开侧支及副根管口，能维持根管原有的形态和走向，减少根尖偏移，根尖阻塞，台阶形成的发生。它充满根管5min后根管开始软化，DETA的应用即可节省机械预备的工作时间又可协助扩大细小狭窄和钙化堵塞的根管。对器械无腐蚀性，有明显抗微生物性能，抑制细菌生长。强调小号手用根管锉的配合使用有利于钙化根管的定位与扩大，尤其对于视野较差的根管下段及细小弯曲的根管显现出明显的优势。

综上所述，CBCT显微超声技术结合化学辅助手段EDTA处理钙化根管，极大地提高了临床上钙化根管的再通成功率，并且有效减少了底穿，根管侧穿，根管偏移，器械折断，台阶形成等并发症，使钙化根管的治疗成功率取得了极大的提高。

[参考文献]

[1]游瑞昌，张婷婷，苏勤.钙化根管的临床治疗研究[J].国际口腔医学杂志，2008，21.

[2]毛学理，凌均棨，林正梅，等.锥形束CT结合显微超声技术处理钙化根管的效果评价[J/CD].中华口腔医学杂志：电子版，2011，5（6）：23.

[3]王哲明，王晓仪，洪瑾.超声技术应用于弯曲根管和堵塞根管的治疗分析[J].中华口腔医学杂志，1998，33（3）：36-37.

[4]王满恩，王嘉德.牙髓病学的生物学基础[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991：52.

[5]陈堔，韩亚琨，程敏，等.超声荡洗在钙化根管治疗中的临床应用[J].吉林医学杂志，2011，32（25）：5234.

[6]郑广宁.锥形束CT和传统根尖片在根管治疗诊断计划中的应用[J].中国实用口腔科杂志，2011，4（10）：594-597.

[7]Vandana K，John L，Lucia HS，et al.In vivo comporison of conventional and conebeam CT synthesized cephalograms[J].Angle orthodontist，2008，78（5）：873-879.

[8]Goga R，Chandler NP，Oginni AO.Pulp stones：a review[J].Int Endod J，2008，41（9）：457-486.

[9]马金兰，石四箴.三维CT在口腔医学中的应用[J].口腔医学杂志，2008，28（12）：660.

[10]王立媛，贾智，刘大勇.锥形束CT在牙体牙髓科临床应用[J].天津医科大学学报，2011，17（2）：212-214.

[11]徐琼.刘建伟手术显微镜配合超声技术处理钙化根管的临床疗效[J].中华口腔医学研究杂志，2011，5（1）：52-57.

[12]沈澄波，农晨，周琳.Glyde 凝胶应用于细小钙化根管预备的临床观察[J].西南国防医药，2010，20（12）：1323-1324.

[收稿日期]2013-03-04 [修回日期]2013-03-30

编辑/何志斌